84脑血管解剖

脑血管解剖大坪医院神经内科张猛中枢神经系统的血管包括颈总动脉、颈内外动脉、椎基底动脉、脊髓动脉以及颅内静脉窦、深浅静脉和椎管内静脉系统熟悉这些血管的解剖是介入神经放射学的基本功。只有了解血管的正常解剖及变异才能完成选择性插管、造影、病变的识别及介入治疗关于国人脑血管的研究，虽有很多报道，但对脑血管的发生、详细的行程位置、脑血管壁的微细结构及亚显微结构的完整资料还是空白。脑血管的发生早期:血管均来源于中胚层原始血管形成（三胚层，约三周）：在胚层之间，成群的间充质细胞（属中胚层）分化为成血管细胞（Angioblast）头部最初的血管是背主动脉的分支脑未形成时，神经沟头端周围的间皮质内已发生了血管脑动脉的发生1.鳃弓动脉及脑动脉的主干（1）颈内动脉（2）纵行神经动脉（3）椎动脉2.脑动脉主干的分支（1）至前脑的分支（2）至中脑的分支（3）至后脑的分支（4）其他区域的分支3、脑动脉发生中的变异及其临床意义1胚胎脑血管吻合管道的保留（1）原始三叉动脉的保留连接颈内动脉和基底动脉的吻合通道，颈基底吻合跨过海绵窦仅保留三叉动脉的残留部分而引起颈内动脉或基底动脉瘤（2）原始耳动脉——连接颈内动脉和基底动脉系统（3）原始舌下动脉——连接颈内动脉和基底动脉系统（4）原始镫骨动脉——连接颈内动脉和脑膜中动脉（5）原始眼动脉——连接眼动脉泪腺支和脑膜中动脉（6）两条椎动脉间的吻合血管（7）眼动脉和脑膜动脉间的吻合血管绝大多数保留的胚胎性血管吻合没有症状在临床检查（如脑血管造影、眼图和臂-视网膜时间测定等）或尸体解剖中见到可形成动脉瘤或压迫一条脑神经在脑血管阻塞的病人中可作为侧枝循环的通道（2）原始血管丛的保留导致成人脑动脉中膜的缺陷（3）脑膜动脉和脑动脉的发育中止引起多发性血管瘤，包括头皮、硬膜外腔、硬脑膜和软脑膜等处的血管瘤（4）纵行神经血管丛合并不正常形成基底动脉的两条纵行神经血管丛若不正常地合并，可形成双重的、窗孔状或囊状基底动脉（5）脑底动脉环的畸形常见先天性囊状动脉瘤前交通动脉或后交通动脉呈环状（6）脑底动脉环的变异的后果–可严重影响它作为血管旁道的作用而使脑梗死的范围增大Internalcarotidartery颈内动脉Beginsatthebifurcation（分叉）oftheCommonCarotidArtery(levelofC4)Terminalbranches:AnteriorCerebralandMiddleCerebralArteriesFoursegments(行程\位置):–Cervical颈段–Petrous岩段（C5）、颈动脉管段–Cavernous海绵窦段（C4）–Supraclinoid床突上段（C3）/脑段（C2）•颈内动脉的分段目前没有统一的命名方法一般分为下述五段：C5段（神经节段），经颈动脉管进入颅内在三叉神经半月节下面的一段C4段（海绵窦段），海绵窦内沿颈内动脉沟向前行的一段C3段（前膝段），C4段开始向上向后弯曲，大约在前床突高度穿过硬脑膜。向前膝状弯曲（前膝段）。此段发出眼动脉C2段（视交叉池段），向后略呈水平，恰好在视交叉池内C1段（后膝段），C2段再向上向前弯，形成突向后的膝状弯曲。从后膝段发出后交通动脉和脉络膜前动脉Bothillier的命名：ICA7段C1：颈段颈动脉球部（颈动脉窦，正常时比颈总动脉直径略粗）颈升段（延续于颈动脉窦，向上延伸到颅底）C2：岩段，颈内动脉走行于颈动脉管内的一段分为两个亚段，即垂直段和水平段，两段交界处称作膝部C3：破裂孔段，很短，起自颈动脉管颅内段，止于岩舌韧带C4：海绵窦段，至于硬脑膜环，分为三个亚段后升部（垂直部）、水平部、前垂直部两个交接部分别称作后膝部、前膝部）C5：床突段，各段中最短的一段，两层硬脑膜之间C6：眼段，起自远侧硬脑膜环，止于后交通动脉开口近段前壁发出眼动脉C7：交通段，起自后交通动脉开口近侧，终止于分叉处后壁发出后交通动脉、脉络膜前动脉颈内动脉从后膝段再稍向前分为大脑前动脉（A1段）和大脑中动脉（M1段）。因此，把C1+A1+M1的联合点称为颈内动脉分叉部。在脑血管造影的前后位片上，这C1、A1和M1三部呈T字形，当T字形形态改变时，有临床诊断意义。在侧位片C2、C3、C4三段共同构成C字形，即虹吸部。在侧位片前后位片，C2和C4在C3段的上下端重叠，形成两个圆点。颈动脉的应用解剖(1)颈内动脉经过颈内动脉管内，仅以薄骨片与中耳相隔。幼年时候，这块薄骨片往往呈筛状；到老年，该薄骨片又可能部分被吸收而更菲薄。由于骨片呈筛状或过于菲薄，在醒觉时就可能听到一种持续性的动脉杂音。这种杂音对生理机能和身体的健康是没有什么影响。神经衰弱患者，把这种杂音当作为耳鸣，造成精神上很大的负担，成为难以忍受的痛苦。因为颈内动脉与内耳之间的骨片甚薄，有时中耳和内耳的感染，也可能引起颈内动脉周围炎。(2)颈内动脉入颅内后，经过三叉神经半月节下面，当颈内动脉扩张或颈内动脉瘤时，可能引起三叉神经痛。(3)颈内动脉穿过海绵窦时，被有一层内皮。海绵窦的外侧壁内有第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅴ1对脑神经通过。若该段发生动脉瘤或形成动静脉瘘时，均可能压迫这些神经引起眼外肌瘫痪。(4)颈内动脉比较恒定地由颈总动脉平甲状软骨上缘附近发出，偶有从主动脉弓发出。稀有的情况下，颈内动脉可以一侧缺如，甚至两侧缺如，主要由大脑后动脉代偿供应，但国内资料未见颈内动脉缺如或极端细小的报道。颈内动脉脑段的管径左右等大的较多，左大于右的次之，左小于右的最少。InternalcarotidarteryOphthalmicArteryAnteriorChoroidalArteryPosteriorCommunicatingArteryCervicalsegmentBeginsatthebifurcationofcommoncarotidartery(levelofC4ExtendstothebaseoftheskullNobranchesnormallyseen.)颈内动脉在颈段未发出分支，行经颈内动脉管和海绵窦段时发出一些小支，至脑段发出眼动脉及诸大脑动脉。Petrous（岩段）SegmentExtendsfrombaseofskulltoapex（尖）ofpetrousboneEnterscranialvault（顶）viaforamenlacerum（破裂孔）Branchesnormallynotseenangiographically-maybeenlargedwithcarotidocclusivedisease.颈内动脉管段的分支1．颈鼓动脉由颈内动脉发出后，经颈动脉管后壁的小孔穿入鼓室，与茎乳动脉和脑膜中动脉的鼓支吻合。2．翼突管动脉由颈内动脉发出后伴翼管神经入翼突管，与腭大动脉的分支吻合Cavernous（海绵窦段）segment–Passesthroughcavernoussinuswithabducensnerve–Branchessupplyposteriorpituitary(meningohypophysealartery)颈内动脉海绵窦段的分支脑膜垂体动脉(A.Meningohypophysealis)海绵窦下动脉(A.sinuscavernosiinferior)被囊动脉(A.capsularis)颈内动脉海绵窦段发出的各支，与对侧颈内动脉、眼动脉、颈外动脉的脑膜支和椎动脉等发出的分支相吻合。一侧颈内动脉海绵窦段远侧端阻塞，这些吻合是极为重要的侧副支。颈内动脉刚穿出海绵窦，在前床突内侧，从它的后内侧还发出一群垂体上动脉。颈内动脉在脑段除发下述一些大的分支外，有时还发出一些中央动脉，如前外侧中央动脉内侧支，纹状体内囊动脉及结节丘脑动脉。1．脑膜垂体动脉(A.Meningohypophysealis)根据Parkinson的解剖观察，脑膜垂体动脉（Schnures和Stattin叫背侧主干）的出现率是100%，通常起于海绵窦段开始弯曲部的后面，行一短程即分为三个等大的分支。①幕支（Ramustentoriibasalis）从脑膜垂体动脉发出后，向后向外行，在海绵窦内分至第Ⅲ、第Ⅳ对脑神经及海绵窦顶，并与眼动脉的脑膜支吻合。以后沿小脑幕游离缘向后与对侧同名支交通，并发支供应小脑幕。在正常和病理情况下，脑血管造影中，幕支均可显示，Wallace在三叉神经瘤的病例中，曾看到有扩大的幕支。②背侧脑膜支（Ramusmeningeusdorsalis）斜坡支。从脑膜垂体动脉分出后，向后向内下经斜坡背面下降，发支至第Ⅵ对脑神经，最后与对侧同名支吻合。③垂体下动脉（A.hypophysialisinferior）海绵窦下动脉(A.sinuscavernosiinferior)又叫外侧主干。从颈内动脉海绵窦段中部的外侧发出，供应海绵窦及其底面的硬脑膜，还发出至三叉神经半月节和第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅵ对脑神经，最后发支与脑膜中动脉的分支相吻合。被囊动脉(A.capsularis)①下被囊动脉：有1支或2支，在颈内动脉海绵窦段远侧部下面发出，经垂体前叶下面硬脑膜覆盖下向内行，与垂体下动脉吻合，并发支至鞍背。②被囊前动脉：在上者附近发出，沿颈内动脉内侧经蝶鞍的背面前缘向内行，与对侧同名支吻合。SupraclinoidSegment–Beginsafterpenetrationofdura,continuesuntilbifurcationintoAnteriorandMiddleCerebralArteries–ThreeBranches:OphthalmicArtery,PosteriorCommunicatingArtery,andAnteriorChoroidalArtery.OphthalmicArteryUsuallyarisesintradurally（硬膜内）(80-90%),belowanteriorclinoid（前床突）process.Suppliesglobe,orbit,frontalscalp,thefrontalandethmoidalsinuses（筛窦）.Ophthalmicarterybranchesanastamose（吻合）withMaxillary（上颌）arterybranches-potentialforcollateral（侧）flowincasesofproximalcarotidocculsion.眼动脉（A.ophthalmica）前床突内侧由颈内动脉虹吸部前面发出，伴视神经下外侧经视神经孔入眼眶，越过视神经上方至眶内侧，沿上斜肌下缘迂曲前进，至内眦处分为眶上动脉与鼻被动脉而终，末梢支与颈外动脉的分支吻合。视网膜的小动脉是终末动脉，是全身唯一可以借检眼镜直接看到的小动脉。如发现这些小动脉有硬化情况，说明脑动脉和身体其他部位的小动脉也可能有硬化。眼动脉是颈内动脉的分支，测量眼动脉的血压，反映颈内动脉血压的变化。眼动脉的眶上动脉，经眶上孔穿出，分布于额内侧的皮肤。该处的搏动、血压、血流和皮肤温度等的变化，可以提示颈内动脉有无病变。眶上动脉在内眦处与颈外动脉的分支相吻合，是颈内、颈外动脉侧付循环的通道。AnteriorChoroidalArtery–LastbranchtooriginatefromInternalCarotidArtery.–Cisternal（池）segment:Arterypassesthroughcruralcistern,suppliesoptictract,posteriorlimbofinternalcapsule,branchestomidbrain,andlateralgeniculate（膝）nucleus.–Plexal（丛）segment:Supplieschoroidplexus（脉络丛）ofanteriorportionoftemporalhornoflateralventricles.脉络膜前动脉（A.choroideaanterior）绝大多数从颈内动脉发出，少数从大脑中动脉发出。脉络膜前动脉从颈内动脉发出