49气管插管术

气管内插管术endotrachealintubation含义气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchialintubation）。应用（Application）全身麻醉气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.头颈活动度⑴寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。⑵颏甲距离指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。2.口齿情况⑴张口度（mouthopening）⑵牙齿情况⑶Mallampati气道分级1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。3级：仅可见软腭。4级：仅可见硬腭。分级越高预示插管难度越大。3.鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）二、气管插管用具及准备1.气管导管(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)×3.14两种标号间的换算：F号=ID号×4＋2(3)导管的选择成人：男性——8.0mmID，女性——7.5mmID气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处内径－1.5mm小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄＋18或ID=岁/4＋4(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。小儿插管深度（cm）=年龄/2＋122.套囊(cuff)或塞布(1)作用——防漏(2)套囊的分类及特点低容高压套囊高容低压套囊3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscopehandle)喉镜片(laryngoscopeblade)(2)两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straightblade)：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curvedblade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广。(3)纤维光导支气管(喉)镜(fiberopticbronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具(1)衔接管(Connector)(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Biteblock)(5)喷雾器(sprayer)5.插管前准备应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。第二节气管内插管（endotrachealintubation）分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管（oralendotrachealintubation）经鼻气管插管（nasalendotrachealintubation）根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）一、IndicationsandAdvantages1.Indications:GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2.Advantages：⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。⑵便于呼吸管理，保证通气。⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。3.Contraindications喉水肿、气道急性炎症——绝对禁忌胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者——相对禁忌二、经口明视插管法面罩给氧经口插管的头位喉镜置入导管插入气管三、经鼻插管法1.经鼻插管适应证口内手术有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者术后需较长时间机械通气者困难插管病人2.经鼻插管禁忌证凝血功能障碍者严重鼻内结构紊乱者颅底骨折者有脑脊液漏者3.经鼻插管分类⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者⑵经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人4.经鼻盲探插管的操作步骤⑴准备⑵经鼻盲探插入导管⑶盲探插管受阻时的纠正方法①误入梨状窝②误入会厌谷③误入食管④误入咽后间隙四、插管困难的插管方法1.纤镜引导插管法2.逆行引导管引导插管法3.顺行引导管引导插管法五、更换气管导管第三节支气管内插管（endobronchialintubation）包括：单腔导管健侧支气管内插管（单腔插管）双腔导管支气管内插管：目前最常用一、Indications，AdvantagesandDisadvantages1.Indications大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。2.Advantages可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。3.Disadvantages单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。二、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(32～36cm)，管径小，套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。(3)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。2.插管方法：类似气管内插管三、双腔支气管插管⑴Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。⑵Types：Carlensdouble-lumenendobronchialtubesWhitedouble-lumenendobronchialtubesRobertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本类似气管内插管第四节拔管术（Extubation）1.拔管适应证及注意事项①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物；拔管后应继续吸净口咽腔分泌物。②肌松药的残余作用已被满意逆转；③麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；④咳嗽、吞咽反射活跃自主呼吸气体交换量恢复正常。2.禁忌证与注意事项①麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射未恢复，呼吸交换量未满意恢复②循环系统功能尚不稳定。③饱胃病人。④颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷。⑤备插管用具及药品、吸引器等。⑥拔管后继续观察一段时间。第五节气管、支气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）气管、支气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）•气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤④鼻插管不当或操作过猛②喉镜置入过猛过深①喉镜置入不当③上提喉镜不当常见以下几种情况：原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病1.牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常(hypertensionandarrhythmia)3.导管误入食管气管内插管即时并发症原因应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高原因气管内插管较困难操作不当操作不熟练预防维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄积诊断压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声呼气末CO2监测气管、支气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管壁相贴②套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀③导管内附着干涸粘痰、血块等④导管扭折预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸1.导管梗阻留置气管内导管期间并发症2.导管脱出原因导管固定不牢或插入过浅呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用3.导管误入单侧主支气管4.呛咳(bucking)原因气管导管置入太深原因麻醉过浅5.支气管痉挛(bronchospasm)原因浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激误吸胃酸预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。预防导管插入气管内不要太浅妥善固定导管抑制呛咳处理原因治疗适当加深麻醉停止手术或吸痰操作等支气管冲洗对症治疗静注氨茶碱、激素或氯胺酮气管内滴入利多卡因2-受体激动剂雾化吸入预防适当加深麻醉给予足量的肌松药气管、支气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生亦可发生在拔管后2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠气管拔管时的并发症3.拔管后气管萎陷(TrachealCollapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管气管、支气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症气管拔管时的并发症拔管后并发症拔管后并发症1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损琥珀胆碱的肌震颤套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。拔管后并发症2.喉水肿或声门下水肿(laryngealedema,subglotticedema)：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。拔管后并发症3.声带麻痹(vocalcordparalysis)：偶见单侧声带麻痹发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上症状：声音嘶哑及说话困难4.杓状软骨脱位(arytenoidcartilagedislocation)原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致。症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行环杓关节成形术。拔管后并发症5.上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻6.肺部感染(Pneumonia)拔管后并发症7.气管狭窄(trachealstenosis)原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁摩擦、置