乳腺癌使用赫赛汀案例分析

教学查房—1例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房江苏省肿瘤医院内科高群英病例介绍患者，女，44岁，住院号：218603，患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm大小，在外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2厘米，术后病理示：左乳浸润性导管癌Ⅱ级；癌周浸润Ⅲ级，左腋下（6／8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。病例介绍术后免疫组化：ER(雌激素受体）+80%，PR（孕激素受体）+80%，c-erbB2++，P53+40%，KI-67+40%,TOP2+-10%，MDR+80%,GST-P局灶+病例介绍化疗药物敏感性相关基因检测BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低ERCC1低表达，表示对铂类敏感TYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU不敏感)RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？病例介绍患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根，同日经PICC导管行EC方案（艾达生+环磷酰胺）化疗，共4周期。本次入住我科时间2012-01-31，拟序贯TH方案化疗。入院体格检查：T36.6℃，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良根治术后化疗后，T1N2M0，Ⅲa期，kps:80分病例介绍患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于2012-02-03起序贯赫赛汀治疗+多西他赛化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118次／分，血压120／80mmHg，呼吸20／分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg肌注，患者2小时后心慌症状消失，心率恢复至80次／分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于2012-02-06顺利出院。该病例相关的知识要点手术方式：左乳癌改良根治术Ⅰ式病理分型：浸润性导管癌Ⅱ级免疫组化：ER+80%，PR+80%，c-erbB2++，KI-67+40%,临床分期：T1N2M0，Ⅲa期治疗方案：ACx4--序贯TH方案护理问题一．舒适的改变—与化疗反应有关二．潜在感染可能—与PICC有关三．自我形象紊乱—与脱发有关四．生命体征改变—与用赫赛汀有关护理诊断—舒适的改变护理措施：1、环境安静、整齐2、做好饮食指导3、注意休息4、按医嘱予止吐处理5、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。护理诊断—潜在感染护理措施：1、注意个人卫生2、多休息，防受凉感冒3、PICC导管的正确维护4、严格执行无菌操作5、及时复查血象评价：患者住院期间未出现任何感染症状。护理诊断—自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻3、洗发水性质宜温和，可用婴儿用洗发水4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒6、化疗时可根据体质选戴冰帽评价：病人无明显脱发。生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：1、嘱卧床休息2、予心电监护，密切观察生命体征3、遵医嘱用药4、心理支持评价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理后恢复正常。查房目标了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的常见临床表现了解乳房癌的辅助检查熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉常见护理诊断、护理措施掌握赫赛汀治疗护理常规下面围绕病例相关知识点讲起：一、乳房的解剖乳腺的淋巴分布二、乳癌病因目前认为与下列因素有关：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50）不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂饮食环境因素和生活方式三、病理分型以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌临床常用分型1．非浸润性癌2、早期浸润性癌3、浸润性癌4、其他罕见癌浸润性癌浸润性癌：①浸润性非特殊癌②浸润性特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，浸润性非特殊癌组织学分级组织学分级依据：1．腺管形成数量2．细胞核的异形性3．核分裂计数该病例为浸润性导管癌Ⅱ级四、转移途径1．直接浸润2．淋巴转移（1）经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管→静脉→远处转移。（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移。3．血液转移腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结五、临床表现乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清五、临床表现晚期：肿块固定、卫星结节、铠甲胸、皮肤溃破酒窝征橘皮样改变（一）影像学检查钼靶X线摄片-普查B超近红外线扫描六、辅助检查辅助检查（二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查七、乳癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直径小于等于2cmT2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3：大于5cmN（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移按TNM临床分期:Ⅰ期：T1-T2（≤2cm），N0，M0;Ⅱ期：T1-T2（≤5cm），N1，M0;Ⅲ期：T1-T2，N2-N3，M0;或T3-T4，N0-N3,M0Ⅳ期：任何TN组合+M1临床分期一起做道题：病例分期T1N2M0Ⅲa期代表什么T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合M0无远处转移Ⅲa期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1正确答案八、治疗原则1.手术治疗2.化疗3.放疗4.内分泌治疗5.生物靶向治疗常用手术方式（一）保乳手术:（二）改良根治术（三）乳腺癌根治术该病例手术方式-改良根治1式（1）改良根治术：1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结八、治疗原则1.手术治疗为主2.化疗3.放疗4.内分泌治疗5.生物靶向治疗了解制定化疗方案依据1.病期2.病理类型3.免疫组化4.基因检测5.年龄、身体状况6.考虑经济因素等免疫组化概念免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。常用方法：免疫荧光方法免疫酶标方法免疫组化的意义雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。何为ER、PR?ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。了解Her-2Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点国内HER2检测CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新检测-+赫赛汀®治疗赫赛汀®治疗-+赫赛汀®治疗IHC:免疫组织化学法CISH:显色原位杂交法FISH:荧光原位杂交法肿瘤标本（石蜡包埋）CISH/FISH重新检测+试分析该病例化疗方案该病例化疗方案制定依据1.蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的基石2.紫杉醇用于治疗转移癌3.患者药物敏感性基因检测BRCA1高表达、TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。文献报导：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治疗.结果CR5例,PR30例、SD8例、PD2例,有效率77.78%.CR:完全缓解PR：部分缓解SD:稳定PD：进展该病例化疗方案制定依据4.患者腋窝淋巴结阳性，AC-T或EC-T方案是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案5.患者免疫组化Her-2+，FISH复测Her-2+，提示有赫赛汀靶向治疗指征术后常用辅助化疗方案低危的腋淋巴结阴性：CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)或EC(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)···腋淋巴结阳性：•AC-T(多柔比星/环磷酰胺/多西他赛)•EC-T(表柔比星/环磷酰胺/多西他赛)HER-2过表达辅助化疗方案：AC→TH(多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗)分析得出病例化疗方案EC→TH(表柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗)新辅助化疗及其意义新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。临床意义：①缩小瘤体，减少手术创伤②使部分肿瘤降期达到可以手术根治③减少手术中的微小转移④是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴⑤此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用了解三阴乳腺癌三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌内分泌及赫赛汀靶向治疗无效蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感预后差，5年生存率＜15%八、治疗原则1.手术治疗为主2.化疗3.放疗4.内分泌治疗5.生物靶向治疗单纯根治性放疗：对某些年老体弱的I、Ⅱ期乳癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。乳癌术前、术中、术后辅助放疗放疗分类八、治疗原则1.手术治疗为主2.化疗3.放疗4.内分泌治疗5.生物靶向治疗内分泌治疗适应症1、术后ER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗2、晚期或复发的患者，ER阳性应首选内分泌治疗3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径＞3cm、分化程度Ⅱ-Ⅲ级、年龄＜35岁、淋巴结阳性等。内分泌治疗药物常用药物有：①芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦②氟维司群③雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬④孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。八、治疗原则1.手术治疗为主2.化疗3.放疗4.内分泌治疗5.生物靶向治疗重点介绍赫赛汀相关知识赫赛汀用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％赫赛汀：注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体HER2过度表达细胞赫赛汀与HER2受体结合生长信号被阻断抑制肿瘤细胞生长赫赛汀®作用机制常用的两种罗氏公司产品赫赛汀使用护理常规1.严格执行无菌操作2.由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mg／ml抽取），禁用5%葡萄糖液体。3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。赫赛汀使用护理常规4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8°C冰箱中可稳定保存28天5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8℃。6.加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚