97肺部感染性疾病

肺部感染性疾病安徽医科大学第三附属医院丁震1第一节肺炎概述第二节细菌性肺炎第三节其他病原体所致肺炎2讲授目的和要求:(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。（二）熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。3第一节肺炎概述一、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严重程度评估七、确定病原体八、治疗4讲授主要内容是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一5一、肺炎定义WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位6第一节肺炎概述以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.7二、病因是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素8病因和发病机制CAP:空气吸入血流播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸HAP:胃肠道定植菌的误吸人工气道9三、感染途径（一）病因分类（二）解剖分类（三）发病场所分类10四、分类:（一）病因分类11更有利于临床选用适当的抗菌药物（一）细菌性肺炎：1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.厌氧菌12病原体（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等13其他：物理、化学及过敏性肺炎1.物理因素：放射线等2.化学因素：刺激性气体、液体等3.过敏原14最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化15细菌性肺炎肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加16病原菌分布规律的变化大叶性(肺泡性)肺炎小叶性(支气管性)肺炎间质性肺炎17（二）解剖分类即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影18大叶性肺炎1920右中叶肺炎21右中叶肺炎CT片纵隔窗即支气管性肺炎:炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影22小叶性肺炎2324小叶性肺炎25以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。26间质性肺炎27间质性肺炎28间质性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎29（三）按场所分类在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌30社区获得性肺炎（CAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。31医院获得性肺炎(HAP)占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）32HAP1．新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2．发热；3．肺实变体征和（或）湿性罗音；4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。33CAP的临床诊断及鉴别诊断34FIGURE.Radiologicdiagnosisofpneumonia.Astandardposteroanteriorradiographina70-year-oldwomandemonstrateschronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedbyrightmultilobarStreptococcuspneumoniaepneumoniaandempyema.以上1-4项中任何一款加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。35X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：1.发热超过38°2.血白细胞增多或减少3.脓性气道分泌物36HAP的临床诊断及鉴别诊断临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。37HAP的临床诊断及鉴别诊断38严重程度评估入院时机的选择·年龄＞65岁·存在基础疾病或相关因素·体征异常·实验室和影像学异常39建议住院治疗慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。40基础疾病或相关因素呼吸频率≥30/min；脉搏≥120次/min；血压＜90/60mmH；体温≥40℃或＜35℃意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。41体征异常WBC＞20×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L；呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg；血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30%；血浆白蛋白＜25g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。42实验室异常X线胸片·病变累及一个肺叶以上、出现空洞·病灶迅速扩散或出现胸腔积液43影像学异常44重症肺炎标准1.意识障碍；2.呼吸频率≥30次/min；3.PaO2/FiO2≤250,4.胸片显示多肺叶受累，5.血尿素氮≥20mg/dL(氮质血症)6.WBC＜4×109/L7.BPC＜10×109/L8.T＜36°9.低血压45次要标准轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院＞5天、机械通气＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。46HAP病情严重程度的评价确定病原体方法经验性判断病原体线索47七、确定病原体1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（ETA）：7.尿抗原试验：48确定病原体方法1.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、X线征象3.根据季节因素分析可能的4.根据危险因素分析可能的致病菌5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围49经验性判断病原体线索发病场所年龄基础疾病病情严重程度50经验性判断病原体线索（一）常见病原体：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等。51CAP1组.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等52CAP2组.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等53CAP3组.需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等54CAP4组.重症患者常见病原体：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等55HAP轻、中症常见病原体：铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌56HAP重症常见致病菌肺炎症状、体征X线征象57经验性判断病原体线索（二）症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹X线:肺叶或肺段实变，无空洞，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS58肺炎球菌肺炎临床特点症状、体征:急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状X线:肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症：局部为脓胸。可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。59葡萄球菌肺炎临床特点症状、体征:急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状X线:肺小叶实变、蜂窝状脓肿位于上叶时叶间隙下坠可多叶,可形成脓肿60肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点症状、体征:院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色X线:弥漫性支气管肺炎、早期脓肿61铜绿假单孢菌肺炎临床特点症状、体征:原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难X线:支气管肺炎、脓腔、脓胸62大肠埃希菌肺炎临床特点症状、体征:似急性肺炎、高热、呼吸困难X线:支气管肺炎、肺叶实变、无空洞63流感嗜血杆菌肺炎临床特点症状、体征:高热、肌痛、相对缓脉X线:肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形成脓肿64军团菌肺炎临床特点症状、体征:吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显X线:支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿65厌氧菌肺炎临床特点症状、体征:起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液发热可持续2∽3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛X线:肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展病变常经3∽4周后自行消散66支原体肺炎临床特点症状、体征:久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝X线:两肺中下野纹理加深，可有空洞67念珠菌临床特点免疫力低下，干咳或棕黄色痰X线:空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征68曲霉菌急性感染：急起病、高热、寒战、血象高肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌69病史特点慢性感染：起病较缓、低热、高热无寒颤、消瘦、贫血、杵壮指、血象可以正常．结核杆菌、厌氧菌、支原体70病史特点肺炎球菌病毒流脑\疟疾少见:伤寒\结核\钩端螺旋体71口周单纯疱疹锈色痰:肺炎球菌痰带血丝(血痰):葡萄球菌\肺克雷白杆菌\支原体\军团菌\毛霉菌砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌蓝绿色痰:绿脓杆菌72痰的性状肺炎球菌流感嗜血杆菌军团菌(偶有)73X线征象：无空洞葡萄球菌肺克雷白杆菌绿脓杆菌大肠杆菌厌氧菌74X线征象：早期脓肿支扩、肺囊肿、结核空洞、肿瘤空洞、蜂窝肺念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌75X线征象：结构改变性疾病散发感染无明显季节性差异军团菌属的暴发流行常在夏季肺炎支原体一般秋冬季节高发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。76根据季节因素分析可能的致病菌4、根据危险因素分析可能的致病菌77经验性判断病原体线索PRSP①65岁②3个月内应用β内酰胺类抗生素③酗酒④免疫抑制性疾病⑤多种并发疾病78根据危险因素分析可能的致病菌①养老院的老年人；②患有心脏病；③多种并发疾病；④最近应用抗菌药；79肠杆菌①结构性肺炎疾病（支扩）②激素治疗（强地松＞10mg/d）③广