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第三章心理测验技能第一节心理与行为问题评估第一单元汉密尔顿抑郁量表（HAMD）一、学习目标掌握汉密尔顿抑郁量表的实施、记分与结果解释方法。二．工作程序（一）测验的实施1.测验材料。汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿（Hamilton）于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本，这里选用的是24项版本。这些项目包括抑郁所涉及的各种症状，并可归纳为7类因子结构。2.适用范围。本量表适用于有抑郁症状的成年病人。可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。然而，本量表对于抑郁症与焦虑症，却不能较好地进行鉴别，因为两者都有类似的项目。3.施测步骤。（1）评定方法：一般采用交谈和观察的方式，由经过训练的两名评定员对被评定者进行HAMD联合检查，待检查结束后，两名评定员独立评分。在评估心理或药物干预前后抑郁症状的改善情况时，首先在入组时评定当时或入组前一周的情况，然后在干预2－6周后再次评定来比较抑郁症状严重程度和症状谱的变化。（2）评分标准；HAMD大部分项目采用0－4分的5级评分法：（0）无，（l）轻度（2）中度，（3）重度，（4）很重。少数项目评分为0－2分的3级评分法：（0）无，（1）轻一中度，（2）重度。下面分别介绍24项目名称及具体的评分标准。l）抑郁心境：（1）只在问到时才诉述；（2）在谈话中自发地表达；（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种表情；（4）病人的自发言语和非言语表达（表情、动作），几乎完全表达为这种情绪。2）有罪感：（1）责备自己，感到自己已连累他人；（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；（3）认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。3）自杀：（1）觉得活着没有意思；（2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；（3）消极观念（自杀观念）；（4）有严重自杀行为。4）人睡困难：（1）主诉有时有人睡困难，即上床后半小时仍不能人睡；（2）主诉每晚均人睡困难。5）睡眠不深：（1）睡眠浅多恶梦；（2）半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。6）早醒：（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新人睡；（2）早醒后无法重新人睡。7）对工作和兴趣：（l）提问时才诉述；（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动；（3）病室劳动或娱乐不满3小时；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。8）迟缓：（1）精神检查中发现轻度迟缓；（2）精神检查中发现明显迟缓；（3）精神检查困难；（4）完全不能回答问题（木僵）。9）激越：（1）检查时有些心神不定；（2）明显的心神不定或小动作多；（3）不能静坐，检查中曾起立；4）搓手、咬手指、扯共发、咬嘴唇。10）精神性焦虑：（1）问及时诉述；（2）自发地表达；（3）表情和言谈流露出明显的忧虑；（4）明显惊恐。11）躯体性焦虑：（1）轻度；（2）中度，有肯定的躯体性焦虑症状；（3）重度，躯体性焦虑症状严重，影响生活或需加处理；（4）严重影响生活和活动。12）胃肠道症状：（1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；（2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。13）全身症状：（1）四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；（2）症状明显。14）性症状：（1）轻度；（2）重度；（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计人总分）。15）疑病：（l）对身体过分关注；（2）反复思考健康问题；（3）有疑病妄想；（4）伴幻觉的疑病妄想。16）体重减轻：（l）一周内体重减轻1斤以上；（2）一周内体重减轻二斤以上。17）自知力：（0）知道自己有病，表现为抑郁；（1）知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染或需要休息等；（2）完全否认有病。18）日夜变化：如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分。（1）轻度变化；（2）重度变化。19）人格解体或现实解体：（1）问及时才诉述；（2）自发诉述；（3）有虚无妄想；（4）伴幻觉的虚无妄想。20）偏执症状：（1）有猜疑；（2）有牵连观念；（3）有关系妄想或被害妄想；（4）伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。21）强迫症状：（1）问及时才诉述；（2）自发诉述。22）能力减退感：（l）仅于提问时方引出主观体验；（2）病人主动表示有能力减退感；（3）需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；（4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助。23）绝望感：（1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；（2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；（3）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；（4）自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况。24）自卑感：（1）仅在询问时诉述有自卑感；（2）自动诉述有自卑感（我不如他人）；（3）病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度的差别；（4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。（二）测验的记分在记分上分总分和因子分。总分即所有项目得分的总和。当2个人同时评定时，可以采用两者得分相加或算术平均数。在一般的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个人的评分。依据各项目反映的症状特点，HAMD可分为7个因子。分别为：（1）焦括/躯体化，由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状。疑病和自知力、全身症状6项组成；（2）体重，即体重减轻1项；（3）认知障碍，包括自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状6项；（4）日夜变化，仅日夜变化1项；（5）迟缓，由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状4项组成；（6）睡眠障碍，由人睡困难、睡眠不深和早醒3项组成；（7）绝望感，由能力减退感、绝望感和自卑感3项组成。每个因子各项目得分的算术和即为因子分。（三）结果的解释总分是一项很重要的资料，能较好地反映病情的严重程度，即症状越轻，总分越低；症状越重，总分越高。通过总分在心理咨询或药物治疗前后的变化来衡量各种心理、药物干预的效果。同时，在研究人组病例时，通过HAMD的测评，可以较详细了解研究对象症状的严重程度，用于不同研究结果之间的类比和重复。按照DavisJM的划分，对于24项版本，总分超过35分可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中度的抑郁；如小于8分，则没有抑郁症状。在17项版本则分别为24分、17分和7分。因子分可以反映来访者或病人的抑郁症状的特点，同时也可反映心理或药物于预前后靶症状的变化特点。三、相关知识（一）关于汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表（HamiltonRatingScaleforDePression，HAMD）是由汉密尔顿1960年设计的，主要用来评定抑郁障碍患者抑郁症状严重程度的工具，为目前在世界上最常用的抑郁症状他评工具。在实际工作中使用的有17项、21项和24项3个版本。不同的专业人员和不同的使用目的，有时选择不同的版本。在评价抑郁症状严重程度时多用17项版本，而在探讨抑郁病理症状时多用ZI或24项版本。HAMD的信度随着一些条件的变化而波动，但整体上是可以接受的。国外不同学者对抑郁障碍患者的研究发现，其内部一致性在0．48－0．92之间。如果采用结构式访谈时，其内部一致性能够得到普遍的提高，Cronbach’sα系数一般能达到0．8以上。在不同评定者之间一致性的研究发现，总分在评定者之间的相关系数在0．65－0．92之间。采用结构式访谈，同样可以提高不同评定者之间的一致性，甚至用电话结构式访谈也可以得到理想的信效度指标。我国学者进行的探究中发现在不同评定者之间的一致性也较高。各单项症状评分的相关系数为0．78－0．98，总分的相关系数为088－0．99。HAMD总分能够较好地反映抑郁症状的严重程度，与抑郁总体严重程度的相关系数在0．65－0．90之间，与其他抑郁他评M具如蒙格马利抑郁量表、抑郁症状学调查表、Beck抑郁量表的相关系数为0．80－0．90。国内报道，在评定抑郁障碍时反映症状严重程度的经验真实性系数为0．92。但是，HAMD并不是在所有年龄组人口都具有较高的效度。在老年人群中，由于躯体疾病的存在，对老年抑郁症状的评定会对躯体症状进行过度的评价。另外，一些项目的效度并不十分理想。如自知力丧失、胃肠道症状、性症状与其他抑郁评定工具得分的相关较差。HAMD也能够较好地衡量干预或治疗的效果，通过因子分变化的分析还可以反映靶症状在药物或心理干预后的变化情况。目前在抑郁障碍的心理或药物干预效果评价中经常应用。（二）HAMD中出现的相关概念的解释1．迟缓：指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。2．躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。3．性症状：指性欲减退，月经紊乱等。4.人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。5．强迫症状：指强迫思维和强迫行为。（三）抑郁测评方法及工具在心理咨询、治疗或精神科临床上，关于抑郁情绪测评的方法主要包括自评法和他评法。常用的自评问卷或量表有：Beck抑郁问卷、Zung抑郁自评问卷、流调中心用抑郁量表等；常用的他评工具除HAMD最为常用外，还有蒙哥马利抑郁评定量表、抑郁症状问卷和Raskin量表等。（四）抑郁与病理性抑郁抑郁在正常人、心理咨询门诊中是非常常见的一种情绪状态。目前，从正常的抑郁情绪到病理性的抑郁存在不同的认识。有的学者认为从正常抑郁过渡到病理性抑郁是一个连续谱系，是一个由量变到质变的过程。精神病学认为，正常的抑郁与病理性抑郁是两种不同的情绪状态，出现病理性抑郁具有不同的原因，二者不是一个连续谱系。不管其如何争论，但在心理咨询过程中，病理性抑郁可以见于多种心理障碍。所以，病理性抑郁的判定对于心理咨询是非常重要的。判定病理性抑郁包括症状标准、严重程度标准和病程标准。病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个，同时个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果，且持续2周以上。四、注意事项（一）HAMD有3个版本，17题、21题和24题，分别包括项目的前17项、21项和全部项目，在使用时要注意到不同版本在记分上的不同。（二）在HAMD中，8、9、11项通过观察来评分，7和22项需通过家属来收集，16项最好依据体重记录，也可依据来访者主诉及家属提供的资料评定。其余各项则依据来访者的口头叙述评分。（三）HAMD是经典的抑郁评定量表，主要适用于抑郁障碍患者，躁郁症、焦虑症也可使用。但是，对于老年病人和躯体疾病伴发抑郁的评定可能在信度、效度上要受到影响。（四）HAMD在使用前一定要经过系统的培训，才能保证其可靠的信度、效度。对于初学者提供结构性的访谈提纲，有助于评定者的使用和获得可靠的结果。（五）由于HAMD编制时，现有的抑郁发作诊断标准中部分有意义的症状并未包括在内，如快感缺失、睡眠过多、贪食等，所以，对不典型的抑郁的测评可能会低估抑郁症状的严重程度。而且量表中包括对抑郁障碍诊断没有意义的焦虑症状，使测评抑郁症状的特异性受到影响，降低了对焦虑障碍的鉴别意义。（六）经过培训的施测者作一次评定，一般需要15－20分钟。但当来访者病情严重时施测时间可能会延长。第二单元汉密尔顿焦虑量表（HAMA）一、学习目标掌握汉密尔顿焦虑量表的实施、记分及结果解释方法。二、工作程序（一）测验的实施1.测验材料。汉密尔顿焦虑量表由汉密尔顿（Hamilton）于1959年编制，是精神科临床中常用的量表之一。本量表包括14个反映焦虑症状的项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子结构。2．适用范围。本量表主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度，但不大宜于估计各种精神病时的焦虑状态。同时，与HAMD相比较，有些重复的项目，如抑郁心境，躯体性焦虑，胃肠道症状及失眠等，故对于焦虑症与抑郁症也不能很好地进行鉴别。3．施测步