消化科肠道准备指南解读

注意：若要更改此幻灯片上的图像，请选择该图片，并将其删除。然后单击占位符中的图片图标以插入自己的图像。消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读杨晓蕾用途随着消化内镜技术临床应用的普及，越来越多的患者在内镜检查前需要进行良好的肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。肠道准备目的与要求：结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点:(1)能短时间内排空结肠的粪便；(2)不引起结肠黏膜的改变；(3)不会引起患者不适，依从性好；(4)不导致水电解质的紊乱；(5)价格适中。效果评价：目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表，二者均将结肠分成3段(直肠－乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠)进行评分。波士顿评分按照最差～清洁分为4级(0～3分)，总分0～9分；渥太华评分按照清洁～最差分为5级(0～4分)，并加入全结肠内的液体量评分(少量、中量、大量分别为0、1、2分)，总分0～14分。肠道清洁剂的选择和用法聚乙二醇电解质散(PEG)：目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。在内镜检查前4～6h，服用PEG等渗溶液2～3L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4～6h服用。PEG的口感对于患者的依从性尤其重要，近年来，国内研发了PEG的新剂型，有不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG)，由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛；也有新剂型对PEG的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群(如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者)服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药(具体用量由专科医师决定)。肠道清洁剂的选择和用法硫酸镁：硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。在内镜检查前4～6h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000mL，大多数患者可以完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。肠道清洁剂的选择和用法磷酸钠盐：国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少(1500mL)，患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45mL，用750mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。肠道清洁剂的选择和用法中草药：国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g+400mL开水浸泡30min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80℃水温浸泡1h。蓖麻油一般于检查前6～8h服用，一般在服药后0.5～1h开始腹泻，持续2～3h。肠道清洁剂的选择和用法其他肠道清洁剂：复方匹可硫酸钠(吡苯氧磺钠)属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液1000mL，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液也可用于肠道准备。临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类特点清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇等渗++++++++++硫酸镁高渗+++++++磷酸钠高渗++++++++匹可硫酸钠高渗+++++++/硫酸镁高渗+++++中药抑制吸收+~++++++++注:+～+++，依次为清洁效果(差～好)、耐受性(差～好)、安全性(差～好)、费用(便宜～较贵)。“/”为国内未上市。肠道准备的辅助措施1、饮食限制建议患者在内镜检查前1d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h。2、促胃肠动力药物胃复安、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度。因此，并不推荐常规使用促动力药物辅助肠道准备。3、祛泡剂内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道有32%～57%的患者在结肠镜检查中会遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油)能有效消除肠道准备过程中气泡的产生，建议可以辅助使用，尤其在胶囊内镜等对肠道清晰度要求较高的检查准备中更显必要。二甲基硅油最常用的剂量为120～240mg(西甲硅油3～6mL)或30%溶液45mL，可与泻药给药时一起使用。肠道准备的辅助措施4、联合灌肠内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规使用。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以清洁灌肠或者第2天再次进行加强的肠道准备。5、慢性便秘患者的肠道准备伴有长期便秘的患者肠道准备效果差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药物的方法提高效果。PEG清洁剂建议分2次口服，在正式肠道准备前2～3d服用缓泻剂(如吡沙可啶、番泻叶、果导等)，或PEG服用前30min加服莫沙必利10～15mg，可提高PEG肠道准备的质量。高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡。6、患者告知及宣教因为肠道准备过程较为复杂，因此对患者的指导显得尤为重要。肠道准备前应充分对患者进行口头和书面告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性。肠道准备的辅助措施小肠镜及胶囊内镜的肠道准备气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜的主要检查目的在于小肠，因此对于结肠的清洁程度要求不高。经口小肠镜的肠道准备禁食12h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求同结肠镜。PEG同样适用于胶囊内镜的肠道准备，PEG联合祛泡剂可提高小肠的图像质量，但是促胃肠动力药物不能提高图像质量和全小肠检查成功率。口服肠道清洁剂的禁忌证1、绝对禁忌证：消化道梗阻或穿孔、严重的急性肠道感染、中毒性巨结肠、意识障碍、对其中的药物成分过敏、无法自主吞咽的患者(这种情况下鼻饲胃管可能有用)、回肠造口术。2、相对禁忌证：慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂；血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐；腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂；肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化首选聚乙二醇。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不应继续使用；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1d，在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用非甾体抗炎药(NSAIDs)；用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清洁剂。严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。肠道准备不佳常见原因1、长期便秘患者，因结肠运动迟缓，排便次数明显减少，使粪质干燥，排出不畅或排出困难。2、相关知识缺乏，患者在检查前一日晚餐进食了富含纤维的蔬菜，水果或不宜消化的食物，使肠道不能排尽。3、检查前行肠道准备时，患者未能按要求将洗肠药服完；或服药时间过快，产生腹胀将洗肠液呕吐；服药时间过慢，使洗肠液在体内被吸收，从小便排出，达不到洗肠的目的。4、肠道准备后较长时间未行检查，使横结肠、升结肠、回场末端气泡较多，影响观察。肠道准备不佳的对策1、对长期便秘患者在检查前1-2天口服轻泻剂，保持排便通畅，检查当天再按要求口服洗肠液。2、患者检查前一日晚餐吃易消化的食物，如稀饭或面条。检查当天禁食，对年老体弱者在检查当天可适当静脉补液，有糖尿病的患者检查当天早餐可饮250ml牛奶，以免发生低血糖；有高血压的患者检查当天上午需服降压药，以控制血压。对检查前感到饥饿的患者可进食少量干粮或水果糖。3、文化程度较低的患者，护士应反复说明洗肠液的方法，特别是老年患者，要求在医院进行肠道准备。并随时了解服药的情况及排便次数，对排便次数至少达6次以上且无粪渣者才能行肠道检查。结肠镜检查治疗患者肠道准备无效的原因1、复方聚乙二醇电解质液服用量不足：在药液准备过程中，未用温开水充分溶解，配比不符；复方聚乙二醇电解质液口感欠佳，患者不易耐受，部分患者服药后出现腹痛、腹胀、恶心，呕吐等不良反应，导致药液未完全服用，直接影响清洁肠道的效果。2、检查前进食不当：部分患者对检查前饮食告知不重视，术前1天未进流质，检查当日擅自进食。结肠镜检查治疗患者肠道准备无效的对策1、加强饮食指导及评估：对预约结肠镜检查的患者及陪护人员强调合理饮食的重要性和目的，并以书面形式告知检查时间及饮食准备要求，陪护人员及病房护士对自我控制力差的患者严格督促。检查前再次评估患者饮食准备情况，术前1天未严格执行进流质者当晚10时予番泻叶10g泡茶饮用。2、加强服药指导及效果评估：向患者及陪护人员做好解释，复方聚乙二醇电解质必须用温开水溶解，水温不超过40℃，冷却后服用。告知服药方法及可能出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应，避免出现反应时情绪紧张，服用过程中出现腹痛、腹胀予以对症治理。采用护理干预提高肠镜检查前肠道准备质量心理干预饮食干预运动干预精神紧张、情绪波动、焦虑、抑郁等都会导致便意改变，因此事先评估患者的心理状况，进行宣教和心理疏导，简明扼要地向患者及家属讲述肠镜检查的目的和过程；详细讲解肠镜检查治疗前肠道清洁准备的重要性和必要性，实施有效的心理护理，使患者消除不良的心理因素，积极配合检查前肠道准备。教会服药方法，告知服药时可能出现的不良反应，如恶心呕吐、饱胀感、腹痛等，使患者有充分的思想准备，稳定情绪，经过实施有效的心理干预后患者均能配合，因此，让患者充分掌握宣教的内容，释放心理压力，针对不同的患者进行心理干预是必不可少的。饮食准备方案一般在检查手术前1天，指导患者进食半流质饮食或流质饮食，如粥、粉、面、肉汤、麦片等。不能进食多渣食物，如青菜、水果等。便秘患者提早2天进行饮食准备工作。安排在上午进行检查的患者需空腹，可于检查后进食；安排在下午进行检查的患者，上午不能进食，可饮葡萄糖溶液或按医嘱给予静脉滴注葡萄糖，以防低血糖反应。×√√按摩腹部及运动均能促进肠蠕动，增加大肠推进行，节奏性收缩，减少肠道对水分的重吸收，使粪便易排出。教会患者按摩腹部的方法，用手掌，从右下腹至左下腹按升结肠、横结肠、降结肠体表投射部位顺序依次推揉，手力由轻至重。谢谢！THEEND.