复视

复视1.复视定义；2.复视分类；3.复视原因；4.复视检查。定义：将一个目标看成两个的现象。由于同一物体的物象，落在两眼视网膜非对应点上，视中枢不能将其融合为一，而被感知为二个的现象。分类：生理性复视/病理性性复视单眼性复视/双眼性复同侧性复视/交叉性复视共同性复视/非共同性复视水平复视、垂直复视、旋转复视生理性复视：又称立体复视，当两眼同时注视远近不同的两个物体时，如集中精力注视其中一个，则另一个物体不能落于视网膜对应点上，而感知为两个的生理现象。是人们建立深度、立体视觉的基础。病理性复视：由于眼外肌麻痹所造成斜视出现的复视。特点：1.随注视方向不同而改变2.当双眼同时注视时有实像与虚像之分。3.可以有混淆视、眼肌麻痹、眼位偏斜及代偿头位。4.闭一只眼后复视消失。眼外肌麻痹见于各种病变：１.神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤、肿瘤、感染等。２.肌源性：如Ｇrave病。３.机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。单眼复视：由于一个物体同时落在一眼视网膜的两个不同部位所引起。特点：遮盖一眼时复视不消失病因：光学性：屈光不正、重瞳症、瞳孔根部离断、晶状体半脱位、白内障初期、角膜混浊等。视投射性：斜视的早期或斜视矫治后（视网膜对应点重新建立的初期）。皮质性：极少见。双眼复视：由于一眼发生偏斜，致使一个物体同时落在两眼视网膜非对应点上，即一个物象落在健眼中心凹，另一眼落在偏斜眼的中心凹以外一点。特点：遮盖一眼后复视消失见于：1.麻痹性斜视2.眼肌病3.眼眶病等同侧复视：当外转肌群麻痹时，左眼所见像在左侧，右眼所见像在右侧。交叉复视：当内转肌群麻痹时，左眼所见像在右侧，右眼所见像在左侧。共同性复视：复像间距离在各个方向都不发生改变，常常为不自觉的。非共同性复视：向各个方向注视时复像间距离发生变化。常见于非共同性斜视水平复视：发生在水平方向，指两眼物象在同一水平方向分离，无高低之分，仅有左右之分。常见于内、外直肌异常垂直复视：两眼物象呈垂直分离，一个物象高于另一个物象。分为垂直同侧复视，常见于上下斜肌麻痹；垂直交叉复视，常见于直肌麻痹旋转复视：由于假象或虚像上下两端倾斜，以上端倾斜为主，向鼻侧倾斜为内旋，向颞侧倾斜为外旋。眼外肌麻痹的诊断眼球运动相关结构1、侧视中枢：---眼球协调运动皮层、脑干旁展核（脑干头端—垂直注视）2、脑干的内侧纵束（侧视中枢—3、4、6N)3、动眼、滑车、外展神经（核、周围神经）4、眼外肌一、眼球运动神经的解剖和生理眼球运动神经的解剖与生理(一)眼球运动神经的解剖1.动眼神经核位于中脑上丘水平，导水管周围2.滑车神经核位于中脑下丘水平，与动眼神经核的外侧核相连续3.外展神经核位于脑桥被盖部动眼神经从中脑引出—在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行—经过天幕孔—在后床突外侧—穿过硬脑膜—入海绵窦—经眶上裂进入眼眶内—分为二支：上支—上直肌、提上睑肌,下支—内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌滑车神经围绕导水管行向背侧—到对侧—在下丘的下缘出脑干—围绕中脑的外侧方走向腹侧—通过中脑和颞叶之间—穿过硬脑膜—进入海绵窦—经眶上裂入眶内—支配上斜肌外展神经在脑桥和延脑交界处出脑干—在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程较长）—于后床突和颞骨岩部之间—穿过硬脑膜—入海绵窦的外侧壁前行—经眶上裂而入眶内—支配外直肌动眼神经外展神经滑车神经眼外肌的神经支配和功能神经支配肌肉主要作用辅助作用动眼神经上直肌眼球向上内收内旋下直肌眼球向下内收外旋内直肌内收无下斜肌向上外展外旋滑车神经上斜肌向下外展内旋外展神经外直肌外展无二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构1、大脑侧视中枢--额中回后部8区2、脑桥旁展核3、内侧纵束控制眼球垂直协同运动的神经结构四叠体或其附近的核大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢发出的纤维下行至脑干交叉至对侧，支配对侧脑干的侧视协同运动中枢脑干外展旁核外展神经核附近。该中枢通过内侧纵束将支配同侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核互相联系皮层侧视中枢（外展旁核）外展内收内侧纵束位于脑干背侧近中线处。将眼外肌的各个神经核互相联系，且接受来自前庭神经核的纤维眼球协调运动的神经支配中央前回8区对侧旁展核对侧外展核同侧内侧纵束对侧外直肌同侧内直肌眼球活动障碍的类型和病变部位鉴别1、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—两眼向病灶对侧转动破坏性病变—两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对侧）多伴有同侧外展神经麻痹可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏注视瘫痪侧病灶对侧注视瘫痪对侧病灶侧桥脑破坏注视瘫痪侧病灶对侧核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻痹深部脑病变（如丘脑出血）2、核间性眼肌麻痹由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不能内收，外展眼出现单眼眼震。一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一眼不能内收靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。向病侧注视时：对侧眼球不能内收但辐辏正常。同侧眼球可以外展（可伴有眼震）后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。向病侧注视时：同侧眼球不能外展但反射刺激可有外展动作。对侧眼球可以内收一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束向病灶侧注视时同侧眼球不能外展、不能内收对侧眼球不能内收可以外展核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块脑干脑炎脑干腔隙性梗死3、核性和核下性眼肌麻痹共同特点：相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视动眼，滑车，外展神经核的病变。多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害动眼神经核病变常为不完全性动眼，滑车，外展神经根的病变一般多为完全性的损害动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常双侧常单侧瞳孔括约肌常不影响常影响眼轮匝肌轻度麻痹无脑干的表现有无眼肌麻痹和复视同向性--虚象位于患眼同侧（外直肌）交叉性--虚象位于患眼对侧（内直肌）单眼复视--眼部疾病动眼神经麻痹的临床特点1、眼睑下垂2、眼球向内、上、下活动不能3、交叉性复视4、该侧眼球外展位5、瞳孔扩大，对光和调节反射消失。动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼内肌正常仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射及调节反应减退或消失，眼外肌正常动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一起，受损时常为完全性麻痹进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全性动眼麻痹，多伴脑干症状脑疝——天幕疝时同侧动眼神经麻痹动脉瘤——颈内动脉、颅底动脉环动脉瘤可压迫动眼神经产生症状糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多见，瞳孔不影响斜坡肿瘤——双侧动眼神经麻痹滑车神经麻痹的临床特点向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能眼球内斜同向性复视头部常转向病侧外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征颞骨岩部尖端病变损害外展神经及三叉神经眼支多为中耳炎继发颞骨岩部骨炎引起出现外直肌麻痹、三叉神经眼支区域感觉减退及角膜反射消失Ｘ线摄片可见颞骨岩尖骨质破坏外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变岩骨尖骨折颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等维生素B1缺乏症——外展麻痹，伴共济失调、精神症状颅内压增高——双侧外展麻痹多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征眶尖综合征海绵窦综合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性脑膜炎，眼眶蜂窝组织炎，脑干脑炎，白喉、腮腺炎并发，灰髓炎，格林-巴利综合征，Fisher综合征，颞动脉炎trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.动眼N副核4、神经肌肉连接点或肌源性眼肌麻痹最常见的有重症肌无力眼外肌挫伤—提上睑肌易受损复视的检查眼球运动检查，判断眼外肌功能特殊检查眼球运动检查内直肌内转水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向垂直肌：直肌内转，斜肌外转上方肌内旋，下方肌外旋外直肌外转上直肌内转上转下直肌内转下转上斜肌外转下转内旋下斜肌外转上转外旋特殊检查目的：判断麻痹肌判断疾病恢复的程度和治疗效果方法：红绿玻璃试验条件：半暗室，在墙面设计9个红色视标，每个视标间的距离50cm，被检者距视标１ｍ，视线与中央视标平齐，一眼前置红玻璃片，另一眼前置绿玻璃片，保持头部不动。检查：检查者手持蜡烛或其他光源，分别依次在每个视标所在位置进行检查，并询问患者所见情况，加以记录结果分析：１.复视像是水平、垂直还是旋转，交叉或同侧。２.复视分离最大距离方向。３.周边物像恒属于麻痹眼，属于哪眼（向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹复视像的诊断周边物像恒定是麻痹眼向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌，上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。左左右右眼上斜肌麻痹右右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼上直肌麻痹右颞侧右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼下转、外转、外旋右眼像上转、内转、内旋