不同人工肝模式的临床应用

非生物型人工肝的临床应用河南省传染病医院血液净化室闫国胜2016年11月目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结正常人体肝脏功能肝脏是人体最大的内脏器官肝脏是最主要的药物代谢器官解毒---将体内有毒物质转化为无毒合成---合成蛋白、脂肪防御---免疫防御分泌---胆汁……正常人体肝脏功能据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结肝衰竭的定义多种因素肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害合成、解毒、生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿临床综合征黄疸凝血功能障碍肝性脑病腹水目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结人工肝概念人工肝支持系统Artificialliversupportsystem(ALSS)治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植人工肝治疗机制清除肝衰竭时体内的多种有害物,暂时替代肝脏的解毒功能补充蛋白质、凝血因子等必要物质,部分替代肝脏生物合成等代谢功能改善内环境，纠正水、电解质紊乱,创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植人工肝适应证重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20～40%之间，血小板50×109者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病人工肝相对禁忌证疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用有严重全身循环功能衰竭者禁用有弥散性血管内凝血状态者禁用，有较重的活动性出血者慎用对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用妊娠晚期应慎用临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者感染？目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结人工肝支持系统的分型兼有I、II型功能，临床试验阶段I型与II型混合组成III型（混合型）具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能，临床试验阶段体外含培养的外源性肝细胞生物反应装置组合而成II型（生物型）去除毒性物质、补充生物活性物质，临床广泛应用血浆置换(PE)、血浆吸附(PA)、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液透析(HD)、血浆滤过透析（PDF）、分子吸附再循环系统（MARS）等I型（非生物型）功能和临床应用技术分型非生物型人工肝治疗模式血浆置换（PE）/选择性血浆置换（PPE）（双重）血浆吸附（PA）/DPMARS血液灌流(HP)血液滤过(HF)/血液透析滤过（HDF）血液透析(HD)连续性肾脏替代治疗（CRRT）血浆滤过透析（PDF）分子吸附再循环系统（MARS）治疗方案组合PA联合PE高胆红素血症PA联合CRRT肝性脑病CRRT或PDF肝肾综合征电解质紊乱CRRT联合PE重型肝炎伴有血液透析•将血液引流到体外，经过透析器（半透膜），实现透析液与血液之间物质交换。这种物质交换可以是血液内有害物质随透析液清除，也可以是透析液内溶质等进入血液补充缺失成分（主要是电解质平衡）等。肾衰竭患者血液透析就是降钾、降磷、升钙、补碱的过程溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用Semi-permeableMembrane(continued)半透膜•设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧－它们不能通过膜•该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过•水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S对SMW-S高效对MMW-S低效对PB-S无效清除：尿素、肌酐、胍类、血氨、中分子物质、酸根和过多的电解质降钾、补碱、导致内环境巨大变化，对蛋白结合毒素、脂溶性毒素几乎不清除临床应用较少胆红素分子量584.66按浓度梯度和渗透梯度作跨膜移动血液透析血液滤过/血液透析滤过•原理–以对流方式清除血液中过量的水分和有毒物质–清除率与超滤量和筛滤系数有关•特点–与血液透析相比，血液滤过对中分子物质的清除更为有效–适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征或肝性脑病血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对SMW-S低效对MMW-S有效对PB-S无效临床被CRRT代替连续性肾脏替代治疗（CRRT）•模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中小分子代谢毒素，清除物质与物质交换原理同血液（透析）滤过•保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性，消除炎症介质、改善营养支持•可与PE、PA、HP联合•适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等多脏器衰竭等。如：肝性脑病、肝肾综合征、SIRS、心力衰竭及电解质紊乱等2岁2个月，药物所致肝衰竭基本过程患者的血液引出体外,经膜式血浆分离器分离血细胞和血浆，弃去患者血浆。血细胞、保留成分和补充的等量新鲜血浆、人血白蛋白等置换液一起回输体内血浆置换优点–清除:蛋白结合毒素（如内毒素、未结合胆红素等）、自身抗体、异体抗体、可溶性免疫复合物等–补充:凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质缺点–易引入过敏源、传染源等，置换量越大概率越大–清除促肝细胞生长因子等有用物质–肝性脑病血浆置换特点类型–单纯血浆置换–选择性血浆置换–双重血浆置换血浆置换分类单纯血浆置换理论上讲，除了血细胞，血液里面物质都随分离出的血浆丢弃血浆置换对血细胞的影响模型分离器200nm~600nm血小板1000nm~2000nm红细胞7000nm~7600nm白细胞7000nm~20000nm选择性血浆置换血浆分离器对比•型号膜孔径白蛋白筛选系数•EC20W10nm0.40•EC30W20nm0.58•EC40W30nm0.68•EC50W35nm0.83•模型分离器200nm~600nm0.85白蛋白直径：7nm血浆分离器微观图像透析器、滤过器、血浆分离器区别？选择性血浆置换操作与传统血浆置换大致相同一般应用EC40血浆分离器，血流量100~120ml/分，血浆分离量10~15ml/分血浆量一般介于2/3~4/5传统血浆置换用量可保留相对分子质量更大的凝血因子、免疫球蛋白、肝细胞生长因子等，减少白蛋白丢失，更有利于改善患者凝血功能和营养状况等血浆置换应用范围几乎适用于各种肝功能衰竭，尤其伴凝血功能障碍、自身免疫发病机制等肝损害不建议用于：单纯胆红素升高患者、病情较轻的非传染病患者，单独用于肝性脑病、肝肾综合征等血浆置换治疗频率推荐–一般第一周间隔1~2天，第二周以后间隔3~4天（PTA稳定在40%以上）–与其他方式联合或交替应用（个体化）说明清除物质广泛，内环境变化剧烈，次数越多、血浆量越大，并发症越多血浆置换治疗剂量单次置换剂量以患者血浆容量的1～1.5倍为宜，不建议超过2倍可以按公式计算，我们一般粗略估计按体重4%~5%，儿童按体重5%~6%在能保障治疗效果前提下，尽可能少血浆1岁9个月，原因不明肝衰竭置换液的选择新鲜冰冻血浆血浆代用品:右旋糖酐、羟乙基淀粉、凝胶等林格氏液、高渗糖配制液等人血白蛋白稀释成4%-7%，目前在双重血浆置换（DFPP）中最常用18岁，血栓性血小板减少性紫癜25岁，肺结核并重症过敏血浆吸附（PA）机理–应用特制活性炭或树脂颗粒的灌流器吸附清除血液/血浆中的毒素或药物–机制：嵌顿、共价键形成、极性或电荷相互作用等–AR350阴离子吸附柱：阴离子树脂带碱性基团呈正电，胆红素分子带有羧基呈负电，通过静电吸附在—起，实现特异性吸附胆红素血浆吸附（PA）特点–对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高–适用于各种伴胆红素升高的肝损害：胆红素大于100umol/l就可以考虑，应用范围广泛–并发症少–开展方便，临床治疗比重高于80%1岁3个月，麻疹肝衰竭血液透析吸附血液透析和循环液体吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液,血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。–分子吸附再循环系统（MARS）MolecularAdsorptionRecyclingSystem–连续白蛋白净化系统(CAPS)ContinuousAlbuminPurificationSystem血流动力学稳定，安全可靠，有效清除蛋白结合毒素尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征、肝性脑病费用高MARS示意图MARS有效清除的代谢物质胆红素胆酸中短链脂肪酸芳香族氨基酸血氨色氨酸及吲哚代谢产物肌酐、尿素氮IL-6、TNF-α等MARSSorkine.CritCareMed2001,29Awad.Surgy2001;130Novelli.Transplproc2001,33Schmidt.LiverTranspl2001,7血浆透析滤过（PDF）应用模型成分血浆分离器缓慢分离清除部分血浆透析液流动清除特点：需应用血浆，每次约1600ml需配置透析液适用于伴肝肾综合征、肝性脑病、电解质紊乱、SIRS等患者目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结人工肝干预时机开始时机•个体化（临床症状、检验指标、并发症、配合程度）•如果有适应症，没有禁忌症，及早开始•病情处于进展状态，把握时机，及时控制病情恶化趋势人工肝干预时机治疗频次•个体化•早期（前1~2周）及进展较快患者可每日或隔日进行•后期（1~2周或病情平稳后）每周2次•平均3~5次停止时机•个体化•临床症状明显缓解•总胆红素小于正常值10倍（最好5倍以下），PTA40%，并且——病情处于恢复期，总胆红素逐步下降趋势，凝血功能逐步好转——感染等并发症控制良好人工肝干预时机目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结出血置管处出血：少量渗血可更换辅料，避免置管部位频繁活动，压迫止血，反复出血时可考虑拔管消化道出血：止酸剂、止血药应用，必要时禁食，评估出血量（是否扩容）等皮肤黏膜出血：牙龈、鼻腔反复出血可应用止血药，必要时请专科止血预防将抗凝剂（肝素）用至最少量或无抗凝剂，尽可能只给首剂量，不维持。封管不用肝素咳嗽患者需止咳处理尽可能卧床休息，防治磕碰和跌倒人工肝常见并发症防治凝血静脉压、跨模压升高，机器报警，结束治疗一次性耗材废弃血液损失预防肝素泡管密切观察压力指标避免应用止血药，必要时可于人工肝后给药凝血功能、血小板正常或接近正常的轻症患者，可适当增加抗凝剂用量，并维持用药人工肝常见并发症防治低血压表现：收缩压下降20mmhg，出现头晕、心慌、出汗、呕吐、排便等症状处理：根据病情急缓程度可给与100ml~250ml生理盐水或复方氯化钠注射液静滴，适当补充高渗糖，有条件者可给与白蛋白或血浆。考虑过敏因素时抗过敏治疗，不能缓解者结束治疗人工肝常见并发症防治肝性脑病机制：多见于血浆置换治疗输入的新鲜冰冻血浆中血氨较高白蛋白下降、毒素清除致渗透压下降，出现或加重脑水肿血浆中枸橼酸盐致代谢性碱中毒电解质紊乱、营养不良、维生素缺乏致机体耐受性下降，巨大的内环境改变导致能量代谢失代偿处理：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸+CRRT适当脱水人工肝常见并发症防治过敏继发感染溶血空气栓塞人工肝常见并发症防治目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种