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合并肺动脉高压患者麻醉处理合并肺动脉高压患者麻醉处理•肺动脉高压的评价•围手术期风险评估•麻醉和手术前准备•生理学考虑和麻醉管理重点目标•麻醉选择及处理•围术期监测•围术期相关并发症的治疗肺动脉高压的概念《2012欧洲肺高压指南》•肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压和其他疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织病、先天性体-肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。•肺动脉高压的判定标准：肺动脉平均压≥25mmHg（适合于所有类型的肺动脉高压）。•目前所发表的临床资料不支持运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压≥30mmHg作为肺动脉高压诊断标准！根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级Ⅰ级患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。他们在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级患者有肺动脉高压伴体力活动严重受限。他们在静息状态下无不适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级患者有肺动脉高压且无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。任何体力活动都会增加患者的不适。评价肺高压病情程度、稳定性和预后的指标BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移影响预后的因素提示预后较好提示预后较差右心衰竭的临床证据无有症状出现的快慢慢快晕厥无有WHO心功能分级I、IIIV6分钟步行试验较长（500m）较短（300m）心肺运动试验最大氧耗15ml/min/kg最大氧耗量12ml/min/kgBNP/NT-proBNP正常或接近正常很高或持续上升超声心动图指标无心包积液、TAPSE2.0cm有心包积液、TAPSE1.5cm血流动力学参数RAP8mmHg且CI≥2.5L/min/m2RAP15mmHg或CI≤2.0L/min/m2对一般治疗的建议•PAH患者避免受孕(Ⅰ/C)•PAH患者接受疫苗注射以预防流感和肺炎(Ⅰ/C)•身体恢复期的PAH患者应该在监督下行运动康复治疗(Ⅱa/C)•应该对PAH患者进行社会心理学关怀(Ⅱa/C)•WHO功能分级为Ⅲ、Ⅳ级以及动脉血氧持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飞机时应该注意吸氧(Ⅱa/C)•对于择期手术的患者，如果可能应该避免全身麻醉改用硬膜外麻醉(Ⅱa/C)•PAH患者应该避免导致患者不适的过度体力活动(Ⅲ/C)建议类别和证据水平•建议类别•Ⅰ级已有充分证据证实和/或一致公认是有益、有用和有效的治疗；•Ⅱ级对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和/或观点有分歧；•Ⅱa级有关证据/观点倾向有用/有效；•Ⅱb级有关证据/观点不能充分肯定有用/有效；•Ⅲ级有充分证据证实和/或一致公认是无用/无效的，对某些病例甚至是有害的操作或治疗。•证据水平•A证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；•B证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；•C仅是专家共识和/或小规模研究、回顾性研究、注册研究。支持治疗的建议•对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂(Ⅰ/C)•对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗(Ⅰ/C)•对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗(Ⅱa/C)•对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝剂治疗(Ⅱb/C)•伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率。(Ⅱb/C)特异性药物治疗•钙通道阻滞剂：仅用于急性肺血管反应性阳性患者(I/C)•内皮素受体拮抗剂：安贝生坦、波生坦、西他生坦•5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达那非•前列腺素类：贝前列素、依前列醇（静脉用）、依洛前列醇（吸入用）、曲前列醇（静脉及皮下）、曲前列素（吸入）麻醉和术前准备•必要检查：心电图、x-ray、BG/UCG,对于有明显右心功能不全患者术前评估患者手术的需要性•术前准备：给予降低肺动脉高压的措施•吸氧、支气管扩张剂、抗生素及皮质激素、•有copd病史及心脏病患者给予血管扩张剂和正性肌力药物•NO吸入、前列环素心电图：心电图有提示肺动脉高压的诊断价值。约87%患者心电图可提示右室肥厚，79%患者出现电轴右偏。心电图在肺动脉高压诊断中的价值有限，其敏感性仅为55%，特异性为70%。•常见征象有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏-“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。围术期肺动脉高压的病因•1栓塞血凝块深静脉血栓形成、松止血带、妊娠分娩脂肪骨水泥反应空气栓塞、静脉负压（颅脑手术）CO2栓子抢镜手术羊水栓塞2药物引发的肺血管收缩鱼精蛋白3缺血再灌注损伤先天性心脏病手术cpb主动脉夹层4弥漫性肺损伤5肺实质缺损围术期风险评估•合并肺高压患者麻醉手术发病率和死亡率明显增加•合并艾森曼格综合征行剖宫产病人死亡率高达70%•基础疾病•外科手术麻醉药对PVR的效应1.静脉麻醉药:乙咪醋能维持血流动力稳定,不影响PVR。硫喷妥钠‘可降低PAP和CO,并显著降低PVR,对SVR、静脉回流和心肌收缩力可产生抑制氯胺酮增高成人PVR,对PH及心室储备低下的病人不利,应避用。.氯胺酮对婴幼儿心血管包括PVR正常或增高者的影响很小,只需保证呼吸’道通畅和良好通气。其应用较为安全[ls〕。阿曲库铵升高pvr哌替啶PAP轻度增高,PvR与心率和肺血流的增高成反比,吗啡CO和PAP均降低,对PVR的影响不恒定。阿芬太尼、芬太尼可保持CO和肺血流动力稳定。苏芬太尼使CO和PAP中度下降。吗啡,或大剂量芬太尼、苏芬太尼,对心脏病人肺血流动力均无明显影响。对心脏手术后的成人或婴幼儿,给予芬太尼具有明显减轻气管内吸引时肺循环应激反应的功效。麻醉药对PVR的效应•2、吸入性麻醉药氟烷直接抑制肺血管平滑肌,促使血管扩张和通气/灌流比率失调。吸用临床浓度氟烷,可抑制低氧性肺血管收缩(HPV)。氟烷抑制PH病人的反射性血管收缩效应远比血管扩张作用重要,可使PAP下降。安氟醚对肺血流动力的影响尚不清楚,对老年病人可见PAP明显升高,因此以不用于PH病人为安全。异氟醚对肺循环的影响很小,在控制呼吸下,吸入异氟醚,PAP、PVR、PCWP无明显变化七氟醚抑制HPV与剂量呈正相关,但效能可能比氟烷弱。肺动脉高压对机体的影响肺动脉高压可以增强肺通气，这主要是由于肺动脉高压使血管壁张力增加，血管壁的机械感受器受到刺激，反射性的增强呼吸运动，结果使肺通气量增加，动脉血二氧化碳分压降低，病人感觉呼吸困难。肺动脉高压致使肺内生理性死腔样通气减少，由于健康人肺尖的通气血流比值为3.0，形成死腔通气，肺动脉高压改变肺内血流分布，增加肺尖部的血流，通气血流比值降低，减少死腔样通气。肺动脉高压增加肺的病理性分流，由于肺动脉高压使得处于关闭状态的肺毛细血管开放，形成肺内分流。肺动脉高压增加右心室后负荷，引起右心肥大。麻醉生理学考虑及目标肺动脉高压患者主要异常在于PVR升高，使右心室后负荷增加，因而右室做工增加，心输出量下降。•麻醉控制：•前负荷维持前负荷正常或稍高水平•全身血管阻力：由于PH患者心输出量受右心功能限制，因而不依赖SVR,故应将SVR维持至较高水平•心肌收缩性维持较高水平•心率和心律避免心动过缓（肺高压患者迷走张力较高）•避免心肌缺血避免全身低血压、过分增加前负荷心肌收缩性及心率过快•肺血管阻力避免pvr增高，降低pvr•避免低血压麻醉方法选择1.合并肺动脉高压患者全身麻醉风险较大，在适当情况下可考虑应用周围神经阻滞技术2.区域神经阻滞（椎管内麻醉）可降低svr，当合并PH时心输出量恒定，可产生全身性低血压，故许多患者禁忌腰麻，硬膜外阻滞可谨慎选择，严格控制麻醉平面，维持循环稳定3.全身麻醉仍是多数患者的主要选择麻醉处理原则•1，循环的维持问题是首要的。根据基础的心率和血压，严格控制血压心率的波动，有创血压监测和深静脉插管是必须的。保证心肌氧供氧需的平衡至关重要。•2，肺动脉高压的问题。避免缺氧和二氧化碳蓄积，解除引起和加重肺动脉高压的功能性因素；术中维持良好的肌松，避免气道平台压力过高引起的肺循环阻力增加，维持适当高的动脉血氧分压有助于扩张肺动脉，减轻肺动脉高压；使用米力农不但能够在最小程度增加心肌氧耗的前提下增加心肌收缩力，还能够扩张肺动脉，缓解肺动脉高压；使用前列地尔能够降低肺动脉压力。•3，围术期液体的管理对于患者也很重要。中心静脉压不能如实反映其液体量的多少，需要结合尿量，血气分析，循环指标，综合分析并精确计算出入量和每个小时需要补充的液体量。•4，完善的术后镇痛，气管插管前的表面麻醉，保温等等细节应该注意，细节决定成败！5呼吸性或代谢性碱中毒可降低PVR和PAP,并可能改善气体交换,但另一方面可能引起MAP增高,冠脉和脑血管阻力增加,氧离解曲线左移及低血钾、低血钙和心律失常。因此,碱中毒对PH病人呈双重反应。6肺泡的充气程度可影响PVR。当肺容量接近功能余气量(FRC)时,PVR最小。增加或降低肺容量时,肺血流阻力都增加。麻醉可致FRC降低,并改变FRC与闭合气量的关系,从而可引起肺泡外血管扭曲或低氧性收缩,PVR也升高。PEEP可导致心功能直接或反射性抑制。PEEP10~15mmhg时,将增加后负荷,引起左右心室负荷相对不平衡,室间隔左移,左室压力一容量相关性改变,室壁顺应性下降。但在PvR增高并右室功能减退的病人,似能适应较高的气道压和PEEP,从而获得FRC提高、PVR降低、气体交换改善和血氧饱和度提高的治疗效果。围术期监测•常规检测•有创监测ibpcvpBGSWAN-GANS导管等围术期循环衰竭治疗1纠正改善循环状态存在肺高压时，维持全身动脉血压稳定性至关重要2支持双心室功能肺高压右心衰患者的致死原因，不是因为右心衰，而是因为顽固右心衰导致左心崩溃，致使左心衰（或说全心衰）而致死。因此，我们不要忘记左右心，就像我们的左右手，是个整体，要兼顾照料。正性肌力药物多巴酚丁胺米力农3扩张肺血管、降低PVR硝酸甘油、硝普钠、CCB/前列腺素β受体激动剂、吸入NO、西地那非4防止过度输液预后基本依靠提高机体心脏功能和改善血流动力学能力，以及成功解决致病因素尽管合并肺高压患者手术麻醉期间发病率和死亡率明显增加，但是基于原则处理能使大部分需要手术的肺高压患者安全以及进行所需手术•患者女性，87岁，48kg，左耳前皮肤基底细胞癌，拟全麻下行皮肤肿物切除+皮瓣转移修复术•既往体健无高血压，心脏病糖尿病史，无肺部疾病病史，半月前上消化道出血病史，可从事一般体力活动（扫地，做饭）•麻醉选择：喉罩或气管插管全身麻醉•麻醉诱导PP60mgSF15ug维库4mg3#LMA------4#LMA-----气管插管•麻醉维持1-2%sevRF0.1-0.2UG/KG/MIN麻醉平稳顺利拔管，清醒满意