心律失常论坛2010马长生教授AF指南

首都医科大学附属北京安贞医院马长生2010ESC房颤治疗指南概要2010ESC房颤治疗指南主要更新内容房颤的分型房颤的临床评估房颤的抗栓治疗药物治疗导管消融治疗其他：上游治疗，合并特殊情况等房颤初诊及随访时的处理建议证据诊断房颤需有明确的ECG记录IB疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查IB推荐用EHRA积分评价房颤症状IB仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查IC症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心动图检查IB接受AAD的患者，建议定期行ECG检查ICEHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会随访注意事项危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是否已具有抗凝指征目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案室率控制的疗效如何，目标心率是否实现近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层——CHADS2计分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分JAMA.2001:2864CHADS2计分的两面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2计分高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗（06指南）低危百分比TE,N(%)中危百分比TE,N(%)高危百分比TE,(%)c-statistic(95%CI)CHADS220.43(1.4)34.97(1.9)44.715(3.1)0.586(0.477-0.695)Framingham48.36(1.2)41.514(3.2)10.25(4.6)0.638(0.532-0.744)Guideline200619.63(.14)32.67(2.0)47.815(2.9)0.571(0.461-0.680)ACCP200819.63(.14)33.47(1.9)47.015(3.0)0.574(0.465-0.683)Birmingham20099.20(0.0)15.11(0.6)75.724(3.0)0.606(0.513-0.699)Chest2010;137(2):263栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值（EuroHeartSurvey）CHA2DS2-VAScTE为实际发生卒中的例数CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）•卒中/TIA/全身栓塞史•年龄≥75岁•HF/中重度LV功能障碍（EF≤0.4）•高血压•糖尿病•女性•年龄65-74岁•血管疾病CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查达比加群：RE-LY研究NEJM.2009:1139RELY亚组分析达比加群.vs华法林降低栓塞事件ACC2010RE-LY：简评•达比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效•鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群•合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益•2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9:0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防Rivaroxaban华法林主要终点：卒中或外周栓塞INR目标值2.5(2.0-3.0)20mg/d15mg/CrCl30-49ml/min房颤（CHADS2高于2分）随机/双盲/双模拟(n~14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究设计AHA2010主要终点：利伐沙班不劣于华法林结果利伐沙班(n=7081)华法林(n=7090)HR(95%CI)P主要终点,非劣性1.712.160.790.001主要终点,治疗优越1.702.150.790.015主要终点,意向性治疗优越2.122.420.880.117血管性死亡/卒中/栓塞3.113.630.860.034出血性卒中0.260.440.590.024缺血性卒中1.341.420.940.581不明原因卒中0.060.100.650.366出血并发症：利伐沙班vs华法林结果利伐沙班(n=7081)华法林(n=7090)HR(95%CI)p所有出血14.9114.521.030.442大出血3.603.451.040.576•HB下降2g/dL2.772.261.220.019•输血1.651.321.250.044•重要脏器出血0.821.180.690.007•出血导致死亡0.240.480.500.003颅内出血0.490.740.670.019AHA2010ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者随机、双盲阿哌沙班5mgpobid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者随机、双盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布新型AAD决奈达龙EUREDIS&ADONISSinghetal.NEJM2007;357:987-99决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.LogrankP值0.02717Larsetal.NEJM.2008;358:2678-87新型AAD决奈达龙ATHENA试验随访21月结果NEJM2009;360:668P＜0.176P＜0.030DIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效主要终点：房颤复发主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件JCardiovascElectrophysiol,2010.597决奈达龙：指南建议房颤节律控制IA类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAI-II级的房颤患者合并NYHAIII-IV级或不稳定的NYHAII级的房颤患者，不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料AAD治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性心室率控制策略RACEII研究NEJM,2010,362:1363永久性房颤HR＞80bpmHR＜110bpm12导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR＜80bpm12导联ECG或HR＜110bpm活动时RACEII主要终点主要终点：心血管死亡因心衰住院卒中、全身栓塞、大出血晕厥、持续VT、心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于严格室率控制心室率控制策略心室率控制无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略有明显症状严格的室率控制策略体力活动时心率过快应行运动试验定期HolterAF的药物治疗策略建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽AF导管消融PAF:导管消融vsAADJAMA.2010;303:333前瞻性多中心随机对照试验,患者只接受了1次消融AF导管消融PAF:导管消融vsAADJAMA.2010;303:333冷冻球囊消融房颤STOP-AF试验无AF发作生存率(%)天P0.001球囊69.9%114/163空白期药物7.3%6/82ACC2010导管消融年卒中发生率Pt1218031580433589438F-U(m)121114620121417%/yr死亡率：药物vs导管消融药物治疗导管消融导管消融组降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消融组(n=589)药物组(n=582)总计心血管性死亡185977充血性心衰82331心肌梗死81018SCD01212缺血性卒中21416非心血管性死亡202444呼吸衰竭5712肿瘤8917感染325其他4610汇总3883121755名患者卒中/TIA发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68%≥1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Circulation2006:759导管消融：显著降低脑卒中5年卒中率恢复窦律，无华发林3%（=无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林23%导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nademanne,JAmCollCardiol,2008;843房颤导管消融恢复窦律改善预后Nademanne,JAmCollCardiol,2008;843NSRAF中高危AF成功消融后是否继续抗凝?JACC，2010;55:735–743房颤导管消融术后华法林应用2007年HRS/EHRA/ECAS共识•房颤导管消融术后服用华法林至少2月•根据CHADS2积分决定术后是否长期服用华法林•不建议CHADS2积分≥2者术后停用华法林2010年ESC房颤治疗指南•术后华法林起效前应用UFH或LMWH过渡•消融术后应用华法林至少3月（IIa）•CHA2DS2-VASc≥2，术后不服用华法林（IIa）谢谢！