尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略

尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略阜外心血管病医院朱俊认识尖端扭转性室速的重要性是院内外猝死的重要原因之一是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律失常发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念其心电图特点为:①VT的QRS波群为多形性,RR间期不等,心室率200~250次/分②VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化,即QRS波群围绕等电位线形成扭转③VT可以自发终止,但也可进展为VF④QT间期延长限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心律失常的本质，而是做了表形上的描述尖端扭转性室速(TDP)Tdp持续发作现代重要的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速——伴有QT延长者诊断为扭转性室速室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并QT延长就不是TdP长QT伴巨型T波QT=740ms心脏间歇后短阵室速发作QTc延长的定义应用心率校正的QT间期，即QTc有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的计算，没有一种是经过临床或生理学校正的Bazett公式之所以常用是因为容易记在心率过高时Bazett公式容易高估将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立方）目前临床仍以Bazett公式为主QTc延长的定义——推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常延长——QTc99百分位值为男性470ms和女性480ms——不论女性或男性，QTc500ms都属于明显的异常。TdP的特点在长QT的基础上：QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主短-长-短周期温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢冷却现象：自限性，室率逐渐减慢后终止间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象——早搏所致间歇长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp多形性室速的特点一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同QT=400ms多形性室速多形室速尖端扭转性室速的临床现状属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗处理程序与其他心律失常有相当大的区别基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制先天性长QT综合征先天性长QT综合征其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变）最常见有家族遗传史有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素心电图有长QT获得性长QT的机制药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IKr)药物抑制IKr通道表达心室复极储备降低：IKs抑制内向的晚钠电流加大西沙比利对HERG电流的抑制药物导致TdP的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常跨室壁复极离散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系药物可以增加M层细胞与其他两层细胞的复极离散CourtesyofCharlesAntzelevitch触发激动致心律失常药物诱发TdP的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致危险因素：疾病心脏病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等危险因素：药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔Israpidine尼卡地平消化系统用药西沙比利危险因素：药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛病例举例患者，女性，68岁因心脏瓣膜病入院准备手术平时服用地高辛，利尿剂入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐，后有加用氟康唑发作当天血钾2.9入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才能转复——此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可致长QT的药物药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场——抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡(51%为心脏死亡)。1997撤市——抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有27死亡(59%为心脏死亡）。1998厂家自动撤出——西沙比利：美国1993－1996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出药物诱发TdP在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药诱发TdP的发生率有所了解抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较常见，发生率为1%～10%非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常药药物性长QT长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP——胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。——抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流药物性长QT全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)网站：分为：——致TdP药物名单——可能致TdP药物名单——有条件致TdP药物名单药物诱发TdP的危险因素血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏作用更强亚临床型先天性LQTS对药物的易感性药物相互作用导致长QT正确评估药物性与TdP的关系对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警性心电图表现尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而导致TdP的抗抑郁药QT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘酮会明显延长QT，却很少诱发TdP虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险-效益评估，还是可以有明确的使用指证住院患者QT/QTc的监测QT间期监测的指征——开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗——可能致心律失常的药物过量——新发缓慢性心律失常——重度低钾血症和低镁血症QT监测方法手工测量法电子分规测量法全自动QT/QTc监测（特殊软件）住院患者QT/QTc的监测需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（自动或手工）和心率-校正公式监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用药、加量或足量用药之前和之后至少每8～12h记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟踪监测，直到QTc恢复原状首要处理:停用一切可能延长QT的药物询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物——所有药物都要问：是否有延长QT的作用——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾电复律患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360J，双相波200J）复律对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）急诊处理：提高心率临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用长期处理获得性长QT：——纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗——患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况——反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长QT处理长期处理先天性长QT：I类推荐：——改变生活方式，避免诱发因素——只要有QT延长，就应使用β-受体阻滞剂：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。应使用到患者能耐受的较大剂量——对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况较好者应安装ICD长期处理先天性长QT：IIa类推荐：——基因检测有异常但平时QT正常者应使用β-受体阻滞剂以减少猝死——有晕厥，用β-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICDIIb类推荐：——用β-受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，TdP者可行左侧交感神经节切除（目前已少做）——高危长QT2或3型或者预防猝死我国的对策利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速的基本知识，面向所有学科，面向基层提高对药物不良反应监测和报告的意识开展有关扭转性室速的注册登记，特别是怀疑药物所致的长QT制定适合我国情况的专家建议我国专家建议《获得性长QT间期综合征的防治建议》——中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期