54rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗

急性脑梗死溶栓：从静脉到动脉急性脑梗死静脉溶栓的循证之路NINDS(美国）ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTISSITS-MOST(欧盟)ECASSIII美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISEPITHETSITS-ISTRUpdatedpoolanalysisTAAIS(澳洲)199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3Evidence-basedIntravenousThrombolysis静脉溶栓的现状CurrentStatusofIntravenousThrombolysis卒中单元和静脉溶栓仍然是急性缺血性脑卒中的两个最有效治疗手段时间就是大脑，努力缩短OTT（发病到治疗开始的时间onset-to-treatment）成为全球性趋势；同时，众多实践表明DNT（Door-to-NeedleTreatment）≤60分钟目标完全可以达到美国中国3小时到院患者：19.6%接受静脉溶栓GWTG–Stroke2003-2009，595172例21.8%患者3小时到院静脉溶栓现状：欧美与中国CurrentStatusofIntravenousThrombolysis2007-2008,11675例CNSR21.5%患者3小时到院3小时到院患者：7.2%接受静脉溶栓Circulation.2011Feb22;123(7):750-8Stroke.2011Jun;42(6):1658-64待解决问题ProblemstoSolve风险评估—高危患者识别溶栓失败—动静脉桥接治疗时间压缩—增加收益人群1231.时间压缩TimeTargetingStrategies院前诊治卒中小组流程化改进NINDS,NIH,STROKEPROCEEDINGS时间压缩与长期生活质量EffectofTimeTargetingStrategiesOTT缩短1分钟，患者无残疾生存期平均增加1.8天无论卒中严重程度、性别，均可从OTT缩短中获益Stroke.2014Apr;45(4):1053-8探索卒中急救移动单元(STEMO)对于缩短OTT的效果救护车上配有一名专业神经科医师、一台简易CT机及生化测定仪器对于符合静脉溶栓标准的患者直接在救护车上开始溶栓结果OTT时间可缩短25分钟，58%的患者在症状出现90分钟内接受治疗接受静脉溶栓患者比例提升至33%颅内出血发生率有下降趋势（3.5%VS6.8%,p=0.06）JAMA2014Apr23-30;311(16):1622-31院前诊治：救护车溶栓系统Ambulance-BasedThrombolysis赫尔辛基模式HelsinkiModelcutTimeDelays效果DNT平均缩短至20分钟，时间窗内入院患者接受静脉溶栓比例提升至31%成败关键3要素成立卒中小组，成员24小时待命EMS上通知卒中小组，并做更多的事到达急诊后尽快行影像学检查，只做必要的事Neurology2012Jul24;79(4):306-13Neurology2013Sep17;81(12):1071-6院内诊治与Target:Stroke计划AHA/ASATarget:StrokeInitiativeDNT≤60分钟应成为静脉溶栓追求的基本目标时间压缩的观念应体现在患者入院后每个阶段在有条件的医院建立24小时的卒中小组可明显缩短DNTJAMA2014Apr23-30;311(16):1632-40Target:Stroke计划的实施效果QualityImprovementafterTarget:StrokeInitiative共纳入美国1030家GWTG-Stroke参与医院、71169例静脉溶栓患者与实施前（2003-2009）相比，Target:Stroke计划将DNT≤60分钟患者比例从26.5%提升至41.3%（2010-2013）卒中绿色通道流程Stroke-ReadyChainCTA或临床体征提示大血管闭塞研究生护送住院缩短DoortoNeedle时间缩短DoortoPuncture时间中风病人急诊科就诊卒中小组接诊静脉抽血、陪同CT检查CT排除脑出血、进入中风绿色通道急诊科静脉溶栓电话通知病房值班医生、介入值班主任及导管室护士值班医生谈话签署同意书介入医生快速置鞘介入治疗2013AHA/ASA早期管理指南如果患者适于静脉rtPA治疗,应给予静脉rtPA,即使正在考虑动脉溶栓有静脉溶栓禁忌证的患者,使用动脉溶栓或机械取栓是合理的对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者,进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多的随机试验数据Stroke.2013Mar;44(3):870-947Ⅰ/AⅡa/CⅡb/B静脉溶栓适应征（3小时以内）：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁3小时静脉溶栓排除标准最近3个月内有重大头外伤或卒中症状提示存在蛛网膜下腔出血最近7d内在任何部位行动脉穿刺近期有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤近期有颅内或脊柱内手术血压升高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）活动性内出血3小时静脉溶栓排除标准急性出血因素，包括但不限于血小板计数＜100000/mm348h内使用肝素，导致aPTT明显高于正常上限目前使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，敏感的实验室测试（例如：aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或适当Ⅹa因子活性化验）升高血糖＜50mg/dl（2.7mmol/L）CT显示多叶梗死（低密度＞1/3大脑半球）3小时静脉溶栓相对排除标准卒中症状轻微或快速恢复（自发缓解）妊娠痫样发作后神经功能缺损最近14d内有重大手术或严重创伤最近有胃肠或泌尿系统出血（最近21d内）最近有急性心肌梗死（最近3个月内）发病3-4.5小时静脉溶栓标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h。年龄≥18岁发病3-4.5小时增加的排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS评分＞25）使用一种口服抗凝剂，不考虑INR有缺血性卒中史和糖尿病rt-PA使用方法及监测输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余剂量静滴（持续60min）收入重症监护室或卒中单元监护静脉rt-PA治疗中及结束后2h内，每15min进行一次神经功能评估（NIHSS评分）和血压测量；然后每30min检查一次，持续6h；每小时一次直至治疗后24h如果收缩压＞180mmHg或舒张压＞105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于该水平如果患者不需要，可推迟放置鼻胃管、保留导尿管静脉rt-PA治疗24h后，开始使用抗凝剂或抗血小板药物前，复查CT或MRIrt-PA使用方法及监测如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心、呕吐或神经功能缺损加重，停药（如果仍在给予rt-PA），急诊CT过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀，需停药静脉溶栓治疗的临床预后影响因素NIHSS评分年龄血压糖尿病时间大血管狭窄静脉溶栓治疗的临床预后影响因素NIHSS评分反映的是卒中时的神经功能缺损程度，发病时NIHSS评分高反映卒中较严重，往往提示其梗死面积较大或梗死部位侧支代偿较差，较难获得再灌注且预后不良。良好早期临床结局的NIHSS评分中位数为8分。未获得良好早期临床结局的为15分。溶栓24小时内NIHSS评分下降大于4分，提示预后良好。rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。DhaimasarojaPA．Earlyoutcomeafterintravenousthrombolysisjnpatientswithacuteischemicstroke『J]．NeurolIndia．2011，59：静脉溶栓治疗的临床预后影响因素发病年龄年龄与溶栓后3个月的功能结局呈负相关。NINDS试验发现，年龄小于75岁的卒中患者更能从rt-PA溶栓治疗中获益血压ECASSⅡ实验提示溶栓前收缩压较高者与良好结局呈负相关，而血压较低者及血压平稳的患者与良好结局呈正相关。静脉溶栓治疗的临床预后影响因素既往糖尿病史以及基线血糖水平高与溶栓后功能结局发生明显负相关1。基线血糖水平与溶栓后颅内出血密切相关，血糖水平越高，出血机率越大时间溶栓患者获益大小随着发病到治疗开始的时间(onset-to-treatment，0TT)的延长而迅速下降；0TT90min时血管再通率为22％，90-180min时为11％，180-270min时仅为7.1%。大动脉狭窄当闭塞位于大血管时，静脉溶栓24h后的血管再通率很低：在颈内动脉仅为14％，在大脑中动脉也不超过55％。1.DesillesJP．Diabetesmellitus，admissionglucose．andoutcomesafterstrokethrombolysis：aregistryandsystematicreview[J]．Stroke，2013，44：19151923．适应证1．年龄18—80岁。2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1／3，后循环未超过脑干体积1／3)。5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像，磁共振血管成像(CTA／MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。急性缺血性卒中动脉溶栓禁忌证1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知出血倾向者。2．6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS)3分]或颅脑、脊柱手术史。3．卒中时伴发癫痫。4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。7．生存期预期90d。禁忌症8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。10．过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。11．未能控制的高血压，定义为：间隔至少10min的3次重复测量确认的收缩压185mmHg或舒张压≥110mmHg(1mmHg=0．133kPa)。12．肾衰，定义为：血清肌酐2.0mg／dl(177umol／L)或肾小球滤过率(GFR)30ml·min～·13．血小板计数100000／mm3。禁忌症14．血糖水平2．8mmol／L或22．2mmol／L。15．患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTr)超过实验室正常值上限。16.临床病史结合过去的影像或I临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。17．无股动脉搏动者。动脉内溶栓单纯动脉内溶栓动脉溶栓可提高血管再通率和改善临床转归，虽然有症状脑出血有所增加，但并未增高病死率。目前，动脉溶栓通常与其他血运重建方式联合或作为辅助手段使用。动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓可避免动脉溶栓导致的院内时间延误，同时克服了静脉溶栓血管再通率低的不足，理论上有较大的优势。IMs-Ⅲ实验动静脉联合溶栓可显著性提高血管再通率，但并未带来相应的临床转归改善。BroderjckJP.InterventionalManagem