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担保申请书（通用类）申请单位：法定代表人：申请日期：年月日黑龙江省哈牡绥东投资有限公司-1-填表说明1、本担保申请书的格式由黑龙江省哈牡绥东投资有限公司统一制定，申请单位对内容及格式不得随意改动。如行次不够的内容可增加行次。2、“企业名称”需填写全称，“隶属关系”填写企业行业主管部门。“所属行业”按照国家统计局国民经济行业分类填报到二级。3、第一部分第5项“诉讼情况说明”诉讼情况申报包括申请单位、申请单位法定代表人及控股股东存在的未结案的法律纠纷和诉讼活动。如果申请单位没有诉讼纠纷，一定在空格栏填写“无”。4、第一部分第6项“企业财务指标”本期数一栏请填写本年度申报资料报送前一月数据。5、需要填写金额数据的栏次如不做特殊说明，一律以“万元”为单位并且取为整数。需填小数的（主要是百分比），保留两位小数点。6、董事会决议可黑龙江省哈牡绥东投资有限公司在批准担保申请后办理法律手续期间提供，如企业无董事会，按样本格式出具股东会决议。7、要特别关注第四项内容的资料搜集和填写。8、申请单位按照要求认真填写并附齐企业资料后用A4纸按次序装订成册，加盖公司印章后，报送给黑龙江省哈牡绥东投资有限公司并请同时报送本担保申请书电子版。—————————————————————————声明您所提供的数据信息真实与否，将直接影响我们对您担保申请的结论判断。此申报材料为备案材料，我公司定期销毁，不再返还。我们承诺严守您的商业机密。黑龙江省哈牡绥东投资有限公司-2-声明书黑龙江省哈牡绥东投资有限公司：关于我公司向贵公司申请贷款担保事项，为保障双方合作顺利，我公司特就有关事项声明如下：1、我公司已按会计准则的要求编制财务报表，并对财务报表的真实性、合法性、准确性负责。2、我公司保证提供完整真实的公司资产资料及股东投资资料。3、我公司对贵公司所做的所有陈述、向贵公司提供的所有文字及资料，均真实、合法、有效、完整、准确。4、无违法、违纪、舞弊现象。5、无重大未披露不确定事项及或有负债事项。6、申报资料一经向贵公司报送，无论贵公司最终是否为我公司担保，均不再向贵公司索取。7、其他需做声明事项：主管财务人员签字：公司法定代表人签字：_______________________(公章)年月日-3-法定代表人授权委托书兹授权下列人员为我方代理人，前往黑龙江省哈牡绥东投资有限公司办理担保事宜：姓名性别身份证号工作单位职务电话手机电子信箱传真法定代表人（签名或盖章）：委托单位（公章）：年月日（代理人身份证复印件粘贴处）-4-一、企业基本情况1、注册情况企业全称注册地址成立日期经营办公地址注册资本企业性质所属行业隶属关系组织机构代码公司网址公司传真经营范围：主要产品是否外贸企业是否有进出口业务上年进出口额企业关键人员姓名办公电话手机电子邮箱法定代表人总经理财务经理职工情况总数：(人)，其中：管理人员：(人)；大专以上学历：(人)。2、股权结构股东名称出资比例（%）出资金额出资形式出资到位时间合计最新验资时间验资报告文号股东之间的关联性：有无股东亲属在企业担任关键职务，所担任职务：-5-3、企业下属经济实体、机构及关联企业基本情况全资子公司注册地址注册资本成立时间法定代表人联系电话备注控股公司注册地址注册资本成立时间法定代表人控股比例联系电话参股公司注册地址注册资本成立时间法定代表人参股比例联系电话分公司营业场所成立时间负责人联系电话备注其它关联公司注册地址注册资本成立时间法定代表人联系电话备注4、企业对外借款及资信状况贷款卡号码贷款卡密码基本账户及其它账户情况开户种类开户行帐号当期账户余额(万元)长短期借款、个人拆借情况(金额单位：万元)借贷方名称借贷本金起止日期目前余额保证方式1、短期借款小计-6-2、长期借款小计3、个人拆借小计合计对外担保记录被担保单位担保金额担保日期应解除担保日期目前情况5、诉讼情况说明诉讼及纠纷情况申报涉诉方名称原因时间涉诉标的额目前解决情况6、企业主要财务指标单位：万元项目上年末数本期数项目上年末数本期数资产总计资产负债率流动资产流动比率长期投资销售利润率固定资产补充数据：无形资产实现税金负债总计已交税金流动负债实现增值税短期借款已交增值税长期负债实现所得税长期借款已交所得税所有者权益合计支付给职工及为职工支付的现金实收资本职工集资款主营业务收入政府周转借款利润总额实缴土地出让金-7-二、本次贷款担保申请情况说明申请担保金额（单位：万元）申请担保期限（年或月）拟贷款银行详细说明担保资金用途及资金需求测算：详细说明还款资金来源及还款计划：-8-三、企业可提供的反担保措施1、抵（质）押财产清单单位：万元财产名称产权所有人数量原值净值权属证明是否已抵(质)押注：财产名称可填列房产、土地使用权、设备、存货、应收账款、股权等。2、可提供的其他反担保措施：3、个人保证法定代表人承担无限连带责任的意愿和能力：（签字）-9-四、申请企业另需提供以下文件资料：类别序号文件名称备注基本资料1企业情况介绍可参考附件3样式2企业营业执照正副本复印件带年度工商年检标记3组织机构代码证复印件带年度年检标记4税务登记证(国税、地税)复印件5工商登记及变更资料复印件含验资报告、股东会决议及非货币出资的评估报告等6公司章程复印件相关内容变更后，另需报送变更修正内容，需加盖工商部门查询专用章7最新贷款卡复印件、密码及贷款卡信息打印资料应提供详细版8开户许可证复印件9企业法定代表人身份证复印件、简历参照附件1格式10总经理、财务负责人简历参照附件1格式11近两年财务审计报告、当期财务报表复印件如果本期期初数与上年末期末数不一致，附说明12有权机构(董事会或股东大会或上级主管机关等)出具的申请担保的决议参照附件2格式13反担保措施资料抵押物／质物清单；抵押物／质物所有权证明；抵押物／质物价值确认证明；抵押物／质物保险证明补充资料14最近三个月主要银行对帐单15企业年度工作总结16上年末增值税、营业税、所得税年度纳税申报表带有税务章的复印件17当年的主要供销合同复印件其他资料18关联企业资料营业执照、公司章程、验资报告及财务报告19企业管理制度名录20企业专利证书、相关奖项、荣誉证书复印件21*如为外商投资企业应出具外商投资企业批准证书，从事特殊行业的应提供有关许可文件及资质证明，有外贸进出口业务的企业提供进出口企业资格证书及海关代码复印件22有关部门推荐的项目应附推荐函23本公司要求报送的其他资料注：如申请企业一年内第二次以上报送申请资料，则本资料必须报送的项目是：第1、2、3、7、11、12、13项，其他项目如发生变化，则报送，否则可不报送。-10-附件1主要管理人员简历姓名性别民族国籍现任职务政治面貌职称婚姻状况身份证号家庭住址户口所在地学习经历起止日期院校专业学历学位工作经历起止日期单位职务岗位描述-11-附件2：董事会决议样本一、时间：年月日二、地点：三、与会董事：、、、、董事会会议应到董事名，实到董事名，符合《公司法》及本公司章程规定。四、议题：关于本公司申请贷款、担保及提供反担保措施之事宜。五、决议与会董事经审议，表决一致通过以下决议：1、董事会同意向银行支行申请贷款万元，贷款期限为，贷款用途为。2、董事会同意向黑龙江省哈牡绥东投资有限公司申请贷款担保。3、董事会同意向黑龙江省哈牡绥东投资有限公司提供以下反担保措施：①②③董事签字：公司（公章）-12-年月日-13-附件3：×××公司基本情况介绍说明：下述格式可供参考，包括但不限于下述内容，可根据企业实际情况组织素材。一、企业历史沿革、经营情况及重大事件说明1、企业历史沿革与主要业绩2、企业组织机构设置（可以以图、表、文字等进行说明）3、主要产品及生产能力介绍4、行业现状及企业竞争优势5、近年净资产、销售收入和纯利润规模6、经营发展规划7、重大变更事件（重大变更包括企业近3年内经济性质的变化、主要管理者和技术持有者的人事变动、注册资本的变更等对企业有重要影响变化的事件）二、企业生产及技术状况1、阐述企业主要产品生产工艺流程2、技术描述（1）技术来源（请在下表所选择的地方划“√”）自主研发市场转让国外引进引进创新产品仿制仿制创新进口组装代理其它（2）技术质量标准质量体系认证国际标准国家标准行业标准企业标准其它（3）技术的市场优势及综合评价：3、科研能力与发展潜力三、经营销售情况1、产品市场需求-14-销售区域、范围、对象市场阶段（起步、成长、成熟、衰退）市场占有率市场变动趋势（淡转旺、旺转淡、平稳）销售渠道及方式2、未来一到三年销售预测（参照合同、市场前景与关联交易推算）3、上、下游主要客户情况（可参考下表填写）上游主要客户采购品种合作年限年平均采购金额占采购额比例(％)主要付款方式年采购额合计∕∕∕∕下游主要客户合作年限上年销售额主要结算方式全部客户合计∕∕4、目前执行合同情况四、其他方面说明