sICH 2015脑出血指南及2017自发性大容积脑出血中国专家共识

脑出血诊治指南2015AHA/ASA自发性脑出血指南2017自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识中国2014年版脑出血指南Stroke2015May28中国2017年脑出血专家共识急诊诊断和评估1.基线严重程度评估应该作为ICH患者初次评估的一部分（I类推荐，B级证据）ICH评分≧3分可作为不良预后的临床和影像综合判定指标（共识）评价指标ICH评分GCS3-425-12113-150血肿体积≥30ml130ml0血肿破人脑室是1否0血肿源自幕下是1否0患者年龄≥80岁180岁02.快速影像学检查（CT或MRI）鉴别缺血性卒中和ICH（I类推荐，A级证据；同2010）局灶神经功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特异呕吐/严重头痛/意识水平下降/症状数min数h内进展SBP＞220mmHg影像检查是必须的3.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI、MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa类推荐，B级证据；同2010）血肿扩大发病3h内行CT检查的患者，28%-38%后期CT发现血肿扩大1/3以上CTA强化CTspotsign(contrastwithinthehematoma)；“点”征，提示血肿扩大的风险越高潜在血管异常的危险因素•65岁•女性•非吸烟者•脑叶出血•破入脑室•无高血压或凝血病史血肿继续扩大的危险因素基础病变:明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者血肿扩大发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)CT增强“SpotSign”提示血肿扩大CT增强“SpotSign”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1dCT平扫增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强“SpotSign”提示血肿扩大大容积脑出血发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障碍（GCS≦8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH（3级证据，B级推荐）。发病早期CT扫描显示幕上血肿≧30ml、桥脑血肿≧5ml、丘脑或小脑血肿≧15ml，可判定为大容积ICH（2～3级证据，B级推荐）。大容积ICH伴占位效应（如松果体移位8mm,中线移位10mm），脑积水，可作为不良预后的影像学判断指标（2级证据，B级推荐）。ICH评分≧3分可作为不良预后的临床和影像综合判定指标。（3级证据，B级推荐）内科治疗病因治疗：止血和凝血障碍/抗血小板药物预防DVT血压止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防DVT1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该补充适当凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C级证据；同2010）；2.由于服用VKA（如华法令）导致INR升高的ICH患者，应停用VKA，补充维生素K依赖的凝血因子，纠正INR值，并静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，C级证据；同2010）新鲜血浆和PCC（Ⅱ类推荐，B级证据）；使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb类推荐，B级证据）。INR目标1.3-1.5rFVIIa可降低INR，但不能纠正全部凝血异常，不能完全恢复正常血栓形成机制。不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，C级证据；有修订）；3.对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII旁路活性抑制物）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb类推荐，C级证据；新增）；4.对于使用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据；新增）；5.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb类推荐，B级证据；有修订）；6.对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A级证据；同2010）；对于溶栓药相关性脑出血，可选择输注凝血因子（Ⅱb类推荐，B级证据），目前尚无有效药物治疗抗血小板相关性脑出血。7.ICH患者在住院当日开始行间歇性充气加压治疗以预防DVT（Ⅰ类推荐，A级证据；有修订）；加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益（III类推荐，A级证据；有修订）；8.症状发生1-4天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb类推荐，B级证据；同2010）；9.症状性DVT的ICH患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或放置下腔静脉滤器（IIa类推荐，C级证据）；选择哪一种方法进行治疗需考虑多种因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa类推荐，C级证据；新增）。ICH血压管理1.对于收缩压150-220mmHg的住院患者，没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg是安全的（I类推荐，A级证据），可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据；有修订）；2.对于收缩压220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，考虑积极降压治疗可能是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增）当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据,新增)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据,新增)降压治疗的安全性INTERACT1快速将血压降至SBP＜140mmHg是安全的INTERACT1404例发病6h内ICHSBP升高的患者早期强化治疗不增加死亡率和严重不良事件降压治疗的有效性INTERACT22839例发病6h内ICH患者SBP150-220mmHg强化降压组（随机后1h被SBP＜140mmHg，维持7d）标准降压组（SBP＜180mmHg）mRS≥3分强化降压组53%vs标准降压组55.6%OR0.8795%CI0.75-1.01P=0.06INTERACT2强化降压组功能预后明显优于标准降压组强化降压组功能身体和精神健康明显优于标准降压组P=0.002血压波动与颅内出血预后差相关Bloodpressurevariabilityandoutcomeafteracuteintracerebralhaemorrhage:apost-hocanalysisofINTERACT2,arandomisedcontrolledtrial.Lancet2014Apr;13(4):364-73Lancet2016;388:365–75INTERACT2局限性预后与发病到开始治疗的时间无明显关系强化降压治疗对血肿扩大无明显作用1/3患者1h内达目标SBP，1/2患者6h内达目标SBP75%血肿＜20ml大容积脑出血对大容积ICH患者须行血压管控（2级证据，B级推荐），但管控目标并不明确，需加强相关研究。在管控血压时，须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。降压治疗可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时每15min分钟一次），以免血压过度、过快波动（专家共识，A级推荐）住院期间管理预防继发性脑损害一般监测和护理血糖体温痫性发作并发症一般监测和护理ICH患者的初始监测和管理应该在ICU或专门的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐，B级证据；有修订）。加拿大一项研究纳入49家医院，注册护士比例高、医护沟通与30d死亡率低独立相关瑞典一项研究纳入86家医院，卒中单元与ICH患者病后3个月死亡或住院低风险相关OR0.695%CI0.54-0.68常规监测生命征监测神经功能评估心肺功能监测-袖带血压监测-心电监测-脉搏血氧监测-静脉血管活性药物治疗时考虑持续动脉血压监测护理ICPCPP血流动力学监测实施ICP、BP、机械通气、发热、血糖治疗方案通过体位、气道管理等预防瘫痪相关并发症血糖管理监测血糖，避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐，C级证据；有修订）•入院高血糖提示死亡和不良预后风险增加•1项RCT研究提示外科手术患者强化降糖（80-110mg/dl）改善预后•多项研究强化降糖全身和脑低血糖发生率增加，可能增加死亡风险大容积脑出血须行血糖管控，管控目标为7.8～10mmol/L（1级证据，A级推荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2～4h测定血糖一次，以免低血糖发生（专家共识，A级推荐）。监测血糖的方法可采用静脉血血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则注意测量误差（专家共识，A级推荐）。体温管理治疗ICH患者的发热症状是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增）入院72h后生存的患者，发热时间与预后相关，是预测预后的独立因素发热与血肿扩大有关，但因果关系不详体温控制在正常范围，并未显示可改善预后治疗性低温减轻血肿周围水肿大容积脑出血对大容积ICH患者须行体温管控，管控目标为T38.5℃（2级证据，B级推荐）。低温（34～35℃）治疗获益证据尚显不足，有待进一步研究（3级证据，B级推荐）。在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠、鼻咽深部）监测，降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》癫痫和抗癫痫药物1.临床出现抽搐的患者应给予抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，A级证据；同2010）；ICH发病1w内痫性发作率16%，主要发生在发病时或发病早期危险因素：皮层受累（主要），严重程度，首次痫性发晚前瞻性研究显示：临床痫性发作与神经功能预后或死亡率不相关2.精神状态改变且EEG显示痫样放电的患者应给予抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，C级证据；同2010）；3.持续EEG监测可被用于意识障碍程度超过脑损伤程度的ICH患者（Ⅱa类推荐，B级证据；有修订）；cEEG监测提示脑电显示的痫性发作率28%-31%（选择性队列大多数予预防性用药），EEG所示的亚临床发作的临床意义不详4.不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据；同2010）。苯妥英预防增加ICH死亡率和残疾率预防性抗癫痫药物与存活大于5天者预后不相关丙戊酸为期3m的预防性治疗不能降低1y痫性发作率（19.5%vs22.2%P=0.8）大容积脑出血须行血氧管控（2级证据，B级推荐），管控目标为血氧饱和度≧94%，PO2≧75mmHg；必要时，尽早建立人工气道，或（和）机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节律、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。大容积脑出血须行血钠管控，管控目标为135～155mmol/L（3级证据，B级推荐）。纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h），将每日血钠控制在8～10mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（专家共识，A级推荐）大容积脑出血须行营养指标管控（1级证据，A级推荐）管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。内科并发症的管理1.所有患者在经口进食前均应行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I类推荐，B级证据；新增）；2.在ICH之后