2013循证医学-第六章临床实践指南的循证评价与应用

2020/1/221循证医学Evidence-BasedMedicine流行病学教研室谢娟第六章ClinicalPracticeGuideline临床实践指南的循证评价与应用2020/1/222证据的类型原始证据是产生和提供证据的基本单位，是所有其他证据衍生品的原始材料。系统评价：统一收集、整理和总结原始研究证据概要：协助医学实践者评估文献综合证据：围绕实践问题提供综合证据证据系统：最完善的证据提供系统2020/1/224一、为什么临床实践需要CPG1.不同地区临床实践的极大差异20世纪80年代以来，很多研究发现对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个洲内的不同社区，其处理方法各种各样。2020/1/225一、为什么临床实践需要CPG2.医疗费用问题我国近16年医疗费用的平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。政府和医疗保险机构面对各种各样的治疗措施特别是昂贵的方法需要确定哪些费用应该报销。2020/1/226一、为什么临床实践需要CPG3.病人期望值的增高病人要求得到既有效又经济的医疗服务。何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实。2020/1/227一、为什么临床实践需要CPG4.重新定义治疗效果事实使人们不得不考虑究竟应该以什么标准来判断治疗效果？并开始对什么是“有效”进行重新定义。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标(如病死率、日常生活能力、生命质量等)而不是实验室或影像学改变等中间指标。2020/1/228二、以循证医学为基础的实践指南(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)1990年由美国医学研究所提出。临床实践指南(CPG)是系统开发的多组指导性文件，以帮助临床医师和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。2020/1/229二、以循证医学为基础的实践指南(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)CPG目的规范医疗行为，减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异；改善卫生保健质量，给予患者最佳治疗和合理治疗；可作为医疗质量检查的依据；控制医疗费用的不断上涨；可作为医疗保险的凭证；有助于医务人员的终身继续教育。2020/1/2210CPG特点真实性可靠性可重复性临床实用性临床适用性明确的目标性CPG是连接研究证据与临床实践的桥梁，是多学科参与制作的结晶，彰显了当前的最佳临床证据。四、CPG的质量2020/1/2211四、CPG的质量科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况2020/1/2212一、专家共识指南制定法非正式：一组专家一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行发布。该类指南缺乏证据基础，易受与会人员的专业、优势、性格、组织和政治因素等影响，专家们认为有益的措施并不能保证事实上真正有益，因此可靠性和质量较差。2020/1/2213一、专家共识指南制定法正式：就某一治疗措施给专家提供有关研究证据的综述及可能的适应症清单，在第一次会议之前专家组成员各自对每个适应症评分以评价其适用性，量表共9分。开会时专家们将小组集体评分的情况与自己评分相比较，讨论不一致的原因，然后再次重复评分。最后的评分反映了专家组成员的一致性程度。这种方法专家的主观意见依然是确定适用性的基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。2020/1/2214CPG使用证据的级别A级：来自多个大规模RCTs或Meta分析；B级：来自单个RCT或大型非RCT；C级：来自专家共识、回顾性研究或注册研究。2020/1/2215CPG组成指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级；二是如何将这一证据应用于具体病人，提出推荐建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。2020/1/2216一、对CPG评价的内容真实性指南编写者是否做了全面、可重复的文献检索？检索是在过去1年内进行的吗？是否每项建议均标明了其相关证据的等级，并提供了原始证据的链接或文献？重要性指南是否回答了临床需要解决的重要问题。2020/1/2217一、对CPG评价的内容适用性在本地区疾病负担是否很低而无需参考指南？病人对治疗价值的看法，对其利害的效度评价是否与指南中可比？执行该指南所需成本有多大？对我的病人，是否有实施该指南不可克服的困难？2020/1/2218一个指南的成功实施----4BBurden疾病负担Beliefs价值取向Bargain花费Barriers障碍2020/1/2219CPG应用的原则为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强制实行、照搬照抄个体化原则：CPG为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况，结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗适用性原则患者价值取向原则时效性原则后效评价原则2020/1/2220做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是安全的？一般认为在无凝血功能障碍时，血小板计数达到50x109/L以上进行侵袭性操作包括纤支镜检查是安全的（III类证据，B级推荐等级）2020/1/2221需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？血小板数量可按公式计算但这些数字是理论上估计的，临床实践中必须检测血小板输注结束后10分钟或1小时的血小板计数只有实际检测到的数值才是真正的输后血小板计数2020/1/2222输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？输注血小板后10分钟即可达到升高血小板的目的，血小板的平均寿命是79天，所以检查时间要尽量安排在输注血小板后马上进行，检查后如果没有大出血，一般不需要再输注血小板。2020/1/2223证据应用(1)检测凝血功能，输注血小板2个单位，输后10分钟检测血小板，使血小板计数达到50x109/L以上(2)输注后24小时内进行纤支镜检查(3)如果输注无效，进行HLA相合的血小板输注2020/1/2224后效评价输注2个单位血小板后血小板计数达到64x109/L输注后4小时进行纤支镜检查，检查中和检查后均无明显出血，以后未再输血小板纤支镜病理检查结果：右肺中叶B4、B5开口粘膜慢性炎症伴坏死，坏死区内有大量真菌，形态符合毛霉菌经两性霉素B治疗(总量1000mg)后临床症状和体征均明显好转。