甲状腺的外科教案

2020/1/22甲状腺疾病2020/1/22解剖生理概要血液供应：甲状腺上、下动脉。甲状腺上、中、下三根主要静脉。毗邻器官：甲状旁腺、喉返神经、喉上神经。功能及结构单位（滤泡）：合成、储存、分泌甲状腺素(T3、T4)。2020/1/222020/1/22形状、位置、血管、神经2020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/22甲状腺功能(合成分泌甲状腺素)甲状腺素主要作用：1.加快全身细胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，增加热量的产生。2.促进人体的生长发育，主要是大脑和长骨。2020/1/22甲状腺调节系统甲状腺功能受大脑皮层—丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统与甲状腺自身调节系统控制。①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴。②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑；缺碘→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓。2020/1/222020/1/222020/1/22甲状腺影象学检查•普通X照片•CT检查•MRI检查•B超声波检查•核素扫描2020/1/22单纯性甲状腺肿（simplegoiter）2020/1/22病因摄入碘不足—地方性(甲状腺肿）。甲状腺素需要量增加—生理性。甲状腺素合成分泌障碍—散发性或先天性。2020/1/22病因分类地方性散发性（久食含有硫脲的萝卜，白菜等）生理性先天性（缺乏合成甲状腺素所需的酶）2020/1/22发病机制甲状腺素↓或相对↓→反馈使促甲状腺素（TSH）分泌↑→刺激甲状腺增生肿大呈弥漫性（单纯性甲状腺肿）→增生扩张的滤泡聚积成多个大小不等的结节（结节性甲状腺腺肿）。部分退行性变而形成囊肿、纤维化、钙化。2020/1/22病理生理1.甲状腺增生2.结节形成3.自主功能形成：继发性甲亢4.癌变2020/1/22临床表现甲状腺肿大早期：弥漫性、对称、光滑；继续发展：单个或多发结节；巨大甲状腺肿：压迫症状（气管、食管、喉返神经）；胸骨后甲状腺肿：压迫症状（气管、食管、喉返神经、静脉）。2020/1/22临床表现一般无全身症状。基础代谢率正常。结节性甲状腺肿可继发甲亢、恶变。2020/1/222020/1/22Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.2020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/22•临床表现•了解居住区周围有无类似病情•化验甲功（T3、T4）正常•甲状腺扫描或B超发现甲状腺多发结节•弥漫性肿大—甲状腺穿刺•结节—术中冰冻切片诊断2020/1/222020/1/222020/1/22预防•碘盐（10-20kg盐+碘化钾或碘化钠1g)•流行地区肌注碘油2020/1/22治疗•青春期、妊娠等生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食品，如海带、紫菜等。•20岁以下单纯性甲状腺肿，可用小剂量甲状腺素，抑制TSH分泌，缓解甲状腺增生和肿大。2020/1/22手术指征•压迫气管、食管、喉返神经引起症状。•胸骨后甲状腺肿。•巨大甲状腺肿影响生活和工作者。•继发甲亢。•疑有恶变。2020/1/22甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗2020/1/22分类原发性甲亢：最常见，又称Graves病、毒性甲状腺肿或突眼性甲状腺肿。年龄：20-40岁。继发性甲亢：较少见，指继发于结节性甲状腺肿基础上发生甲亢。年龄：40岁以上。高功能腺瘤：少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节。2020/1/22甲亢的病因原发性甲亢：自身免疫性疾病继发性甲亢：结节本身自主分泌紊乱高功能腺瘤：结节本身自主分泌紊乱2020/1/22临床表现女性发病率高：男女之比为1∶4。甲状腺表现：不同程度肿大，震颤、血管杂音。眼征：眼球突出、眼裂增宽，极少数为恶性突眼，由于球后脂肪水肿、充血、增生所致，与甲亢程度无关。交感神经兴奋：性情急燥、失眠、多汗、双手颤抖。2020/1/22临床表现•代谢亢进：食欲亢进、食量大但消瘦、怕热。•心血管系统：心慌、心率100次/分以上、脉压差增大。•消化系统：腹泻、饥饿感。•内分泌紊乱：月经失调、流产、不孕。•其它2020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/22诊断（测基础代谢率)①方法：基代测定器:可靠。根据脉压、脉率粗测，简便易行。②条件：清晨安静、空腹。2020/1/22诊断（测基础代谢率)③判断标准：根据公式:基代=（脉率+脉压）-111正常:±10%轻度:+20～30%中度:+30～60%重度：﹢60%④意义：判断病情程度、指导治疗。不是所有基代↑都是甲亢，如发热、高血压、糖尿病、心衰等因素影响。2020/1/22诊断甲状腺Ⅰ131摄取率正常：24h摄取总量30～40%甲亢：2h25%↑24h50%↑高峰前移甲功全套T3T4↑、TSH↓、抗体（+）2020/1/22外科治疗方法：甲状腺大部切除术，切除约80～90%（包括两叶腺体的大部及峡部）两叶各留成人拇指末节大小。适应症：①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢和高功能腺瘤；③伴有压迫症状或胸骨后甲状腺；④药物或Ⅰ131治疗不适应或失败者。2020/1/2246外科治疗优缺点优点:①疗效确切，可使90～95%中度以上原发甲亢及所有继发性甲亢及高功能腺瘤获痊愈。②解除压迫症状。缺点:①手术有并发症。②部分病人出现术后复发（4～5%），极少数出现甲减。2020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/222020/1/22术前准备（一般准备）安慰、镇静。全面检查了解病情：①颈部摄片：了解气管、食管受压情况。②心脏：仔细查体、心电图等检查有无甲亢性心脏病。③喉镜检查：确定声带功能。④测定基础代谢率：了解甲亢程度，确定能否进行手术。2020/1/22术前准备（药物准备）①抗甲状腺药物治疗→甲亢症状基本控制（情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90次/分↓、基代+20%）→服碘（卢戈氏液）3dtid，逐日逐次增加1d至16dtid维持（约2-3周）→手术。②服碘（2-3周）→症状基本控制→手术。硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉充血因此必须加用碘剂使腺体变硬，减少术中出血。2020/1/22术前准备（药物准备）③心得安20-60mgq6h连用4～7天，使甲亢症状控制，术前1～2h口服1次→手术，术后继续服用4～7天。④碳酸锂0.5tid7～10天→手术。2020/1/22术前准备（药物准备）服碘剂注意事项①碘剂抑制甲状腺素释放，不能抑制合成，一旦停用，大量激素释放入血，加重亢甲，只有手术病人才能服用。②服碘后，注意观察甲状腺变化，表现为变小变硬、血管杂音减小等（血流量减少），有利于手术。③碘剂对粘膜有刺激作用，不可直接服用。④服碘剂前应计算好手术日期，服碘时间不宜超过3周。⑤术后继续服用，方法与术前用量相反。2020/1/22术后并发症呼吸困难和窒息原因：出血、喉头水肿，气管软化。表现：进行性呼吸困难，烦躁、青紫、窒息。处理：①术后常规床旁备气管切开包。②出血者拆除缝线、止血。③喉头水肿药物治疗无效或气管软化应紧急行气管切开。④紧急情况来不及气管切开行粗针环甲膜穿刺。2020/1/22术后并发症喉上神经损伤原因：术中损伤，处理甲状腺上极时离腺体太远。表现：内支为呛咳，外支音调降低。治疗：理疗、营养神经药物，治疗后多可恢复。2020/1/22术后并发症喉返神经损伤原因：术中处理甲状腺下极时损伤，血肿或瘢痕压迫、牵拉所致。表现：单侧损伤——声音嘶哑双侧损伤——失音或室息治疗：牵拉、血肿压迫等为暂时性，经理疗药物治疗3-6月可恢复，永久性不易恢复。2020/1/22喉的神经正面观2020/1/22喉的神经背面观2020/1/22术后并发症手足抽搐原因：术中损伤、误切甲状旁腺使血钙下降。表现：术后1-3天发生，双手面部麻木、手足抽搐，严重者发生喉和膈肌痉挛而窒息。治疗:①限制肉乳旦食品(含磷高,影响钙吸收)。②轻者口服葡萄糖酸钙等。③抽搐发作时静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml可缓解症状。④长期不能恢复,可加用VitD3或口服双氢速固醇，能提高血中钙含量。⑤同种异体甲状旁腺移植。2020/1/22术后并发症甲状腺危象原因：不明，可能与术前准备不够有关。表现：术后12-36小时发生高热(＞39℃)、大汗、脉快(＞120次/分)、腹泻、呕吐、烦躁等，死亡率高。2020/1/22术后并发症治疗：重点↓血中甲状腺素的浓度，预防和治疗并发症。①碘剂:口服卢戈氏液3-5ml或静脉应用碘注射液。②氢考:200-400mg/日。③肾上腺素能阻滞剂利血平或-受体阻滞剂心得安等。④镇静⑤降温⑥大量葡萄糖、吸氧。⑦心衰者用毛地黄制剂。2020/1/22甲状腺癌（Thyroidcarcinoma)2020/1/22病理类型及特点类型发病率年龄恶性程度转移预后来源其他其他乳头状癌60%30~45低淋巴好滤泡多中心上皮双侧滤泡状癌20%50岁中血行稍差滤泡侵犯血上皮管倾向未分化癌15%70岁高血行极差滤泡早期出淋巴上皮现压迫髓样癌少见中年中淋巴差滤泡旁家族史血行细胞低血钙2020/1/222020/1/222020/1/22临床表现甲状腺肿块：质硬固定，表面不平，生长迅速。侵犯、压迫周围组织的表现：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难、交感神经受压至Horner综合症等。转移的表现：颈淋巴结肿大，远处器官转移至骨、脑、肝、肺等。2020/1/22诊断高度怀疑：①有以上临床表现者。②儿童、年轻男性甲状腺单发结节。③原有甲状腺结节短期内迅速增大。④甲扫为冷结节，B超为实质性肿块，界限欠清者。2020/1/22诊断确诊：①穿刺细胞学检查②术中冰冻③石腊切片病检2020/1/222020/1/22治疗•乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌：行甲状腺患侧及峡部全切、对侧大部切除，有淋巴结转移者，同时行颈淋巴结清扫，术后服用甲状腺素片。•未分化癌：外放射治疗。2020/1/22