甲状腺结节---

甲状腺结节流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率触诊:3%-7%超声:20%-70%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节的评估美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估直径≤1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查病史年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征体格检查甲状腺结节：数目大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大发现甲状腺结结时应重视的问题①发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。②临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。③无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。a.现有的指南提出直径〉1cm的结节需进一步检查和评估。直径≦1cm的结节，如超声发现癌疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理;b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%提示恶性病变可能的临床证据结节短期内明显增大数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平实验室检查血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤甲状腺超声检查触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲状腺超声检查低回声结节恶性变的特征：结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺核素显像惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来判断良恶性帮助不大。甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检FNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有细胞标本被稀释或为囊性液体甲状腺细针吸取细胞学活检结果：良性病变（70%）恶性病变（5-10%）疑似恶性病变不能诊断（5-15%）甲状腺细针吸取细胞学活检对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤辅助检查《中国甲状腺疾病诊治指南》所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查甲状腺核素显像只对10％左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNAC辅助检查美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态FNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNAC的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术前常规进行CT、MRI检查判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关治疗治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNACL-T4抑制治疗适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，可使30-50%的患者明确。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15％对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行病例讨论病例•女性，65岁•体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛我们最关注的问题•结节的性质及病因良性or恶性•甲状腺的功能状态问诊•重点关注：–年龄–性别–结节大小、增长速度–局部症状–甲状腺功能异常相关症状–头颈部放射线检查治疗史–家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等–碘的摄入情况局部症状•压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显•压迫食管：吞咽困难•压迫喉返神经：声音嘶哑•压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者—上腔静脉综合症甲状腺功能异常的相关症状•一般状况•循环•消化•神经精神•运动骨骼•生殖询问病史的结果•无甲状腺恶性疾病的高危因素•无特殊的家族遗传疾病史•无甲状腺功能异常的相应临床表现体格检查（1）•应重点关注：(甲状腺本身）–结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及Ф1cm左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。体格检查(2)•全身状况有无特殊的面容皮肤的弹性、湿度声音是否嘶哑血压、心率水肿等辅助检查•化验检查甲状腺功能检查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性辅助检查•影像学B超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。•不同检查方法,甲状腺结节表现不同–触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块–超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域•不同检查方法之间，结节发现情况不一致–查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示–查体未触到结节，但超声检查发现结节–查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节B超结果•甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。•CT是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。辅助检查•核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，