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第二节基本医疗保险计划与政策本节学习目标•了解基本医疗保险的内涵和主要内容•掌握我国基本医疗保险政策•能够运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。一、疾病风险与医疗保险•疾病风险•医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险•我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？•从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。•从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。•相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元医疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：医疗保险与疾病预防的关系？小案例二、医疗保险的性质•福利性•经济性•公益性•普遍性•复杂性三、医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则•社会共同承担责任和分担风险原则•保障人们平等享有健康权利的原则•医疗保险基金效用最大化的原则五、基本医疗保险计划•（一）基本内涵•基本医疗保险是指国家通过立法或者制定法规和条例强制单位和国民参加保险、强制缴纳医疗保险费,在相应的法律与政策内,参保人员能够通过享受医疗待遇的方式应对疾病风险并保障基本生活质量的一种社会保险制度。•医疗保险计划包括基本医疗保险计划、补充医疗保险计划和个人医疗保险计划。•（二）主要内容•1.资格条件•首先是参保资格条件。各国对基本医疗保险的参保资格条件规定得不尽相同。大多数发达国一家般被认为真正实现了“全民参保”的目标,只要是本国公民,都有资格参加基本医疗保险,没有年龄限制等资格规定。这也是基本医疗保险与基本养老保险的不同之处。另外,很多发达国家对居住和工作在本国的外国人实行国民待遇,即允许或者强制外国人参加本国的基本医疗保险,但是都有居住年限或者签证期限长短的规定。其次是享受待遇的资格条件。各国对此的规定差异不大,只要是按时且足额缴纳医疗保险费,即可享受各种医疗待遇。•2.待遇发放•关于待遇的享受,各国的规定差异较大。(1)对于哪些项目应被列入基本医疗保险待遇之内,发达国家的规定比较宽泛,发展中国家则限制比较多。项目主要包括哪些病种、哪些药品和哪些仪器检查等是属于基本医疗保险报销范围之内的。(2)对于起付线和封顶线的规定,各国不尽相同。发达国家一般没有起付线和封顶线的规定,有些发展中国家则有严格的规定。对于起付线和封顶线的规定是否严格,也反映了基本医疗保险待遇水平的差距。(3)对于基金支付比例的确定,各国的规定也不尽相同。许多国家对老年人的基金支付比例规定得比较高,目的是减轻老年人的个人医疗负担。•3.基金管理•无论是在发达国家还是发展中国家,基本医疗保险基金的管理主体都是政府主管部门。但是,有些国家对基本医疗保险基金实行“管办分离”的办法。具体来说,政府主管部门在政策、法规制定等方面实行宏现上的管理,基金的具体操作或者经办则由其他机构负责。这些机构隶属于政府主管部门或者与政府主管部门无隶属关系,但是符合相应政策和条件的机构。六、基本医疗保险政策•（一）国外的基本医疗保险政策•1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》，建立了基本医疗保险制度，成为世界上最早建立这一制度的国家。•德国现行基本医疗保险制度分为以一般劳动者和职工为实施对象的一般医疗保险与以个体经营农民为实施对象的农业工作者医疗保险。国外医疗保障模式•社会医疗保险模式——以德国为例•全民健康服务制模式——以英国为例•商业性医疗保险模式——以美国为例•储蓄医疗保险模式——以新加坡为例社会医疗保险模式—德国社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为：(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；社会医疗保险模式—德国(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移；(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。全民健康服务制模式—英国全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：（1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。商业性医疗保险模式—美国商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：1．多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。2．以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。储蓄医疗保险模式—新加坡储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为：(1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；(2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40％，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊；(3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；(4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。（二）我国的基本医疗保险政策•1.城镇职工基本医疗保险政策•1）政策依据•《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号)。•2）制度模式•社会统筹与个人账户相结合。•3）覆盖人群•城镇职工、自雇人员、灵活就业人员。•4）资金来源及管理•基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。几个数字：64321“6”为单位缴费6%左右（建立社会统筹基金与划入个人帐户），“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户，“2”为个人缴费2%，全部计入个人帐户，5）起付线和支付限额“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右。6）统筹层次直辖市实行省级社会统筹,省和自治区至少实行地市级社会统筹。7）一些其他规定第一,关于医疗保险的范围,根据劳动与社会保障部、卫生部、财政部等有关部门制定的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等文件执行；第二，关于医疗服务的管理，实行基本医疗保险的定点医疗机构和定点药店管理；第三，关于医疗保险基金的管理，把基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用；第四，关于特殊人员的医疗待遇，对离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。例：北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的9%缴纳在职职工个人按本人工资2%缴纳（工资超过300%部分不做为基数）一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付－1万元85%82%80%1－3万元90%87%85%3－4万元95%92%90%4万元以上97%97%95%（退休人员个人支付比例为职工的60%）第一次上年职工平均工资10%（其他次5%）上年职工平均工资4倍个人账户35岁以下2%+0.8%35－45岁2%+1%45岁以上－退休2%+2%退休－不满70岁4.3%满70岁以上4.8%门诊、急诊、药店的费用统筹起付标准以下医疗费用统筹基金自付比例段社会统筹基金•2.农村合作医疗政策1）政策依据《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发【2003】3号)、《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发【2007】253号)、《新型农村合作医疗基金财务制度》财社【2008】8号)2）覆盖范围农村居民,自愿参加。3）统筹模式大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。4）资金来源农民个人缴费收入、农村医疗救助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。农村居民个人每年的缴费标准不应低于10元。地方财政每年对参加新型农村合作医疗保险制度的农村居民补助不低于人均10元。从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对参加新型农村合作医疗保险制度的中西部地区农村居民按人均10元安排补助资金。5）补偿范围大病统筹加门诊家庭账户设立大病统筹基金,对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿,设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹仅设立大病统筹基金,对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。6）统筹层次一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方在起步阶段可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡。六、中国补充医疗保障建立的必要性与定位•建立补充医疗保障的必要性基本医疗有限责任的要求减少疾病风险损害的要求•补充医疗保障的定位分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用。我国的补充医疗保障体系•社会性补充医疗保障——大额医疗费用互助保险•企业补充医疗保险模式•社会医疗救助商业性补充医疗保险体系公务员医疗补助企业补充医疗保险职工医疗互助保险社会性补充医疗保险（面向基本医