临床微生物检验标本的采集

临床微生物检验标本的采集及微生物检验报告的解读一临床微生物检验标本的采集1.临床微生物检验的思路和原则确保标本可靠（（分析前质量）保证检验质量全面了解机体的正常菌群快速准确提供信息微生物学的定性、定量和定位分析结合病情，与临床联系2.微生物结果的影响因素2.1针对性的检验申请、病人准备、标本的采集、标本的运输标本的保存和处理（46~68.2%）；标本检验（4­15%）；结果审核和批准、危急值报告（18.5­47%）2.2正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养的正确性与阳性率，是从临床微生物检验获得正确结果的最关键一步。2.3Garbage-In-Garbage-Out不合格的标本-不正确的检验结果-错误的诊断-错误的治疗-卫生资源的浪费、病人费用增加、耐药菌株增加2.4成功治疗感染症的重要前提:正确的微生物学检验始自标本采取。否则工作人员水平再高也不可能得到正确的结果，临床医师、护士及检验人员都必须通晓其要领3.标本采集前临床医师及护士要考虑的问题3.1是否感染？细菌感染？真菌感染还是病毒、寄生虫感染？3.2何时采集样本？3.3采集什么样的标本？怎样采集？样本是否足量？3.4采用哪种无菌容器或运送培养基采集标本？3.5如何完善的填写标本申请单？针对某些特殊致病菌的排查要求应怎样写？（申请单信息越详尽，越有助于实验室出具符合临床情况的结果报告，如疑似诊断、准确的取材部位、甚至取样时用抗菌药物。）3.6关键需要特别重视的问题：标本采集是否规范；标本保存、运送是否规范？；无菌体液培养重视与否？4.微生物检查的样本收集原则：4.1收集样本时应使用严格的无菌技术，将污染情形降至最低。4.2收集真正感染的病灶处之样本，且不受到邻近区域微生物的污染。4.3采用无菌卫材收集样本，并置于已贴有病患标签之坚固且密和性佳的容器中，将容器置于适当的储存环境待送。4.4在病患感染的急性期、使用抗生素或伤口局部治疗前收集标本，成人应需氧瓶、厌氧瓶同时培养，以提高阳性检出率和避免漏检。4.5样本不可添加防腐剂，以免干扰病原菌分离。4.6于送检申请单上提供足够的有关临床资料(如姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等)，以便实验室能够合理选择培养环境和培养基；。4.7即刻将样本送检，不可拖延，标本采集后在室温下超过2h未送达实验室，可视为不合格标本。不能使用冷藏的样本检验。4.8实验室只能接受和处理合格标本；对不合格标本退回必须说明原因，并应及时与临床联系。4.9厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。5.血液培养标本采集和处理：5.１采血指征：对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。一般患者出现以下一种体征时可作为行血培养的重要指征：①发热（≥38℃）或低温（≥36℃）；②寒战；③白细胞增多（计数＞10.0×109/L，特别有“核左移”时）；④皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低；⑤C反应蛋白升高及呼吸加快；⑥血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑菌血症，应同时做尿液和脑脊液培养。5．2皮肤消毒程序：严格执行以下三步法。5.2.170%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。5.2.21%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外划拳消毒，至消毒区域直径达3cm以上。5.2.370%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。5.3培养瓶消毒程序：①70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s；②用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。5.4静脉穿刺和培养瓶接种程序：5.4.1在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；5.4.2用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，轻轻颠倒混匀防止血液凝固。立即送检，切勿冷藏。5.5采血量：成人采血量是8~10ml，儿童1~5ml。血液和肉汤之比为1:5~1:10。5.6血培养次数和采血时间：◆根据研究，仅抽血培养1次分离率约占80%，培养2次的分离率约占90%，而培养3次的分离率约占99%。仅抽血培养1次，除了分离率低（其原因是菌血症常会暂时消失）外，且将很难评估病原菌是污染还是与感染有关。如果抽血培养2次或3次，则能够得到肯定。◆采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，24h内应采集2~3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5~1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。5.7特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议：◆可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2~3份血标本。◆不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2~3份标本，24~36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份以上。◆可疑细菌性心内膜炎，在1~2h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本。5.8标本运送：采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35℃~37℃孵箱中，切勿冷藏。6尿液标本采集和处理：6．1采样原则：标本需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留6～8小时以上，使细菌有足够的时间繁殖。一般以清晨第一次的中段尿为宜。6.2采集方法：6.2.1中段尿采集法：：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用无菌生理盐水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，收集中段尿5～10ml盛于带盖的无菌容器内送检。6.2.2导尿法：用导尿管导取10～15ml尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检(不可采集尿液收集袋中的尿液送检)；6.3送检：尿液收集后，盖上容器盖子立即送检，若无法及时送检，置于4℃冰箱中保存不可超过2小时。6.4注意事项：◆收集尿液过程中，请勿将手伸入容器内，且尿液勿满出容器外，以免污染。而以无菌导管技术收集尿液（特别是女性患者）的方法，已被认为不适合，因易引发尿道感染。。◆如果同份标本中检出3种以上不同种微生物，可能由于采样本时受到污染所致7.痰及下呼吸道标本采集和处理：7.1采集要点：所采集的痰标本，必须真正能代表肺部之分泌物者，通常清晨时痰液最多，且可能含较多病原菌。7.2采集步骤如下：7.2.1以清水或牙刷清洁口腔及牙齿，不可用牙膏。7.2.2指导病患从呼吸道深部咳出痰（不可含有唾液），装于无菌容器内。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰。7.2.3气管下采集法：通常用于在给患者行纤维支气管镜时顺便抽取。7.2.4气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。7.2.5痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本，痰量应为3~5ml。7.2.6无法及时送检的痰标本应置于4℃冰箱中保存待送。7.2.7呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，先用清水漱口，对光坐，头向上仰，口张大，用压舌板轻压舌根，用棉拭子在病人咽后壁，悬雍垂后侧涂抹数次．立即放入无菌试管中。7.3痰TB菌涂片采集：痰涂片检查TB菌的初诊病人应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）；如无夜间痰在留清晨痰后2~3小时再留一份痰标本，或送两份即时痰；治疗中或复诊随访病人按期每次送检两份痰（清晨痰和夜间痰）。7.4痰标本采集说明：即时痰为病人就诊时咳出的痰液；清晨痰为清晨深咳出的痰液；夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本，痰量为3~5毫升。8.泌尿生殖道样本：8.1阴道、子宫及前列腺等分泌物：由医生采集，收集于无菌试管内送检。淋病奈瑟菌检查时，不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深取样送检，要避免阴道分泌物污染拭子。8.2未成年人：若怀疑年幼女童有淋病性阴道炎时，则标本由阴道外围部位取得。8.3男性：男性怀疑有急性淋病时，则由尿道取分泌物样本作抹片及培养，若怀疑有慢性淋病，样本可由医生采自前列腺或精囊。8.4注意：从冰箱取出之携送培养基，须先放至室温约半小时，使其恢复室温，因淋病双球菌对温度相当敏感。9.脑脊液样本：9.1采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。9.2采集方法：腰穿法收取脑脊液3~5ml，盛于无菌试管中，应立即送检，同时注意保温，不可置于冰箱保存。10.粪便与直肠拭子样本采集和处理：10．1采集时间：10.1.1腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；10．1.2伤寒患者于发病2w以后采集粪便；10．1.3怀疑霍乱时立即采集粪便送检。10．2采集方法：10．2.1自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血、或絮状物等有意义成分，2～3g或1～2m1，盛无菌容器内或置于保存液或增茵液内送检；若疑似霍乱者应置于碱性蛋白胨水中(pH8.6)。10．2.2直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难患者及幼儿可采用此法，将拭子前端用无菌甘油或生理盐水湿润,然后插入肛门约4～5cm(幼儿2～3cm)，轻轻在直肠内旋转。擦取直肠表面粘液后取出，盛于无菌试管中或保存液中送检。11眼、耳、鼻、咽拭子培养标本：11.1采集眼分泌物：先用无菌生理盐水冲洗眼部,然后用棉拭于拭干，再用无菌棉拭于采集分泌物。11．2采集咽分泌物：先用清水撤口．用压舌板将舌向下向外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次，切勿接触口腔和舌粘膜。11．3采集耳、鼻或鼻咽分泌物：直接用拭子涂抹病灶部位,切勿接触周围粘膜或皮肤。11．4送检：标本采集过程中应注意避免粘膜上的正常菌群污染,标本采集后标明左、右眼（耳）或鼻咽部，连同拭子一起置无菌管内送检。12.穿刺液样本：12．1穿刺液培养标本：包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。12．2采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2～3d采集标本。12．3采集方法：12.3１无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；12．3.2标本采集量应1ml(结核分支杆菌培养时应为l～5m1)；12.3.3标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检；12.3.4可在盛器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固(0.5ml肝素可抗凝5ml标本)。穿刺液包括胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液。脓汁及创伤感染分泌物标本的采集：13.13．1采集要点：对采集标本部位应首先清除污垢，再以碘酒或酒精消毒，防止皮肤表面污染菌混入影响检验结果，盛放标本器皿应无菌。13．2封闭性脓肿患者病灶局部的皮肤或粘膜表面：先用碘酒消毒，再用75%酒精脱碘，以无菌干燥注射器穿刺抽取，将采集的脓汁注入无菌试管中。13．3开放性脓肿和脓汁分泌物：在患部附近的皮肤或粘膜用无菌纱布或棉布擦拭，供培养用的标本尽可能从深部流出，如为瘘管可在无菌操作下取组织碎片。13．4大面积烧伤的创面分泌物：由于创面的部位不同，细菌种类也不同，故应用无菌棉拭子采取多创面的脓汁或分泌物，置于无菌试管送检。注意事项：烧伤12小时内的创面及分泌物中细菌检出率较低。14真菌感染培养标本采集：14．1浅部真菌感染标本采集：14.1.1皮肤：常规消毒皮肤，从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑，置无菌平皿内送检，皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；14.1.2指(趾)甲：消毒指(趾)指甲并去掉其表面部分，取可疑病变部分，用刀片修成小薄片5～6片置无菌容器内送检；14.1.3毛发：采集根部断折处，至少5～6根送检。14.2深部真菌感染标本采集：14.2.1血液：无菌采血8～10m1，注入未用过抗生素的或可中和抗生素的血培养瓶中，立刻送检，如不能立刻送检时血培养瓶应放室温，但不可超过8~9h；14.2.2脑脊液：采样量不少于3～