评审申请书

1广东省妇幼保健机构等级评审申请书申请单位：申请单位地址：申请日期：申请等级：联系人：联系电话：广东省卫生厅制2填写说明一、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、本申请书有关数据的统计范围：“基本情况”按照申请之日掌握的最新数据填写。“主要统计资料”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。三、本申请书应附如下资料：1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件；3、编办对机构编制的批文；4、在前一轮等级评审中取得等级的批文；5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）。四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面复印，左侧装订，一式3份，以光盘形式提交电子版。3Ⅰ基本情况一、规模与建筑设施（统计年份：年）编制总床位数张实际开放床位数张占地面积（m2）建筑总面积（m2）业务用房建筑面积（m2）门诊建筑面积（m2）住院建筑面积（m2）保健业务用房建筑面积（m2）辅助用房建筑面积（m2）生活用房建筑面积（m2）平均每床建筑面积（m2）平均每床净使用面积（m2）二、人员编配1、全院职工总人数人。2、专业技术人员数人。3、卫生专业技术人员数人。4、临床卫生技术人员数人。其中：医师数人。护士数人。5、护理总人数人。6、保健卫生技术人员数人，其中妇女保健人员人，儿童保健人员4人。7、医技及其他专业卫生技术人员数人。8、非卫生专业技术人员数人。9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况：主任医师人；副主任医师人；主治医师人；住院医师人。护理人员职称情况：护士人；护师人；主管护师人；副主任护师人；主任护师人。其他技术人员职称情况：初级人；中级人；高级人。10、床位与职工总人数之比11、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比13、人事部门核定编制数：其中全额拨款人数：三、教学任务：有（√）无（评审前两年）—————————————————————————————学校名称系人数5四、培训（评审前两年统计）年份培训期数人数五、科研任务：有（√）无（评审前三年）序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位六、领导班子姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作七、职能科室科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限6八、一级科室科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备台。其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台。2、50万元至100万元医疗设备台。十、经济情况（评审前一个年度情况）：1、年总收入元。2、上级拨款元。3、专项拨款元。4、平均每床日费用元。5、平均每门（急）诊人次费用元。6、平均每位出院者住院医疗费元。7、住院分娩平均费用元。其中，顺产平均费用元，剖腹产平均费用元。7Ⅱ、技术水平各业务科室近2年开展的主要技术项目情况序号科室名称已开展主要技术项目例数说明1麻醉手术室气管插管全身麻醉1102麻醉手术室全身麻醉（未插管）5753麻醉手术室椎管内麻醉35144麻醉手术室臂丛神经阻滞75麻醉手术室颈内静脉穿刺置管506麻醉手术室动脉穿刺测压207麻醉手术室镇痛分娩1088麻醉手术室妇科门诊无痛麻醉29328Ⅲ、主要统计资料一、群体保健指标（根据辖区妇幼卫生统计年报填写）指标名称年年1、婴儿死亡率：2、5岁以下儿童死亡率：3、孕产妇死亡率：4、出生缺陷发生率：5、新生儿破伤风发生率：6、婚前医学检查率：7、孕产妇保健覆盖率：8、高危孕产妇检出率及管理率及住院分娩率：9、住院分娩率：10、3岁以下儿童系统管理率：11、体弱儿童管理率：12、6月内母乳喂养率：13、托幼机构卫生保健管理率：14、7岁以下儿童保健管理率：15、妇女病普查率：16、新生儿代谢性疾病筛查率：17、儿童听力初筛率及复筛率：18、孕产妇系统管理率：19、5岁以下儿童中重度营养不良患病率：20、非住院分娩中消毒接生率：21、新法接生率：二、院内的统计指标（根据院内统计资料填写）：9指标名称年年1、入院诊断与出院诊断符合率：2、手术前后诊断符合率：3、临床诊断与病理诊断符合率：4、危重病人病房抢救成功率5、清洁手术切口甲级愈合率：6、住院孕产妇死亡率：7、本院新生儿死亡率：8、本院围产儿死亡率：9、院内剖宫产率：10、院内新生儿疾病筛查率：11、处方合格率：12、门诊病历书写合格率：13、甲级及丙级病案率：14、医院感染现患率：15、清洁手术切口感染率：16、医疗事故发生率：17、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：18、年意外事故发生例（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）：19、病床使用率（新生儿科床位使用率）：20、平均住院日天21、病床周转次数：22、完成指令性任务(含抢救、援外、支边)：23、万元以上医疗保健设备完好率：24、医务人员三基考核合格率：25、急救药品完好率：26、一人一针一管执行率：27、住院医师培训率：28、住院医师培训合格率：29、健康教育业务经费占当年业务收入的比例：10指标名称年年30、每月开办孕妇学校、家长学校次数：31、每年度开展院外健康教育宣传活动次数：32、每年在社区、企事业单位、学校开展健康教育次数：33、出院病历3天归档率：34、急、危、重症患者抢救成功率：其中异位妊娠抢救成功率：重度子痫前期子痫抢救成功率：羊水栓塞抢救成功率：产后大出血抢救成功率：35、医用救护车车载设备完好率：36、年度妇科手术例数：其中Ⅲ、Ⅳ级手术例数：37、年度妇科内镜手术例数：38、年分娩量：39、医师与床位比例：40、护士与床位比例：41、监护抢救设备完好率：42、手术台与麻醉医师比例：43、手术间数量与手术科室床位比：44、法定传染病报告率：45、实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培训率：46、血液学、免疫学、微生物学实验室全年室间质评：47、普通X线甲片率：CR（DR）甲片率：废片率：48、普通X线片或CR（DR）阳性率：49、冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率：50、处方权签名留样率：51、处方合格率：52、调剂处方双人签字率：53、药库帐、物符合率：11指标名称年年54、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率：55、新分配护理人员岗前培训率：56、全院护士院内及院外培训率：57、危重病人生活护理护士陪检率：58、预防并发症及意外措施落实合格率：59、护理文书书写合格率：60、患者和社会对医疗保健服务满意度：61、药品收入占医疗收入的比例：62、医疗服务安全教育全院人员培训率：63、医院绿化与占地面积比例：12Ⅳ、自查情况一、一票否决情况评审内容评审指标评审结果违法和严重违规行为违反《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《人口计生法》，发现无证行医、超范围执业、科室出租或承包、非法开展计划生育手术、非法行进胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等现象。有□无□违反《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》，无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。有□无□行风建设发生重大商业贿赂事件。有□无□安全事故发生重大医疗安全事故，不按规定上报或瞒报。有□无□发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故，发生经济损失在50万元以上重大事故。有□无□指令性任务无故不接受对口支援、救灾、突发公共卫生事件处理等指令性任务。有□无□公共卫生服务对基层妇幼保健机构开展的妇幼卫生服务进行指导、检查、考核与评价。有□无□弄虚作假行为评审资料或评估过程中发现弄虚作假行为。有□无□医疗技术准入管理未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用有□无□13二、评审指标应得分1000分，实得分分。医院自评情况我院按照《广东省妇幼保健机构等级评审标准（级妇幼保健院）》经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。1、有□无□一票否决项目。2、自评得分：分。3、申请于年月接受妇幼保健机构评审。院长（签名）：申报日期：县级卫生行政部门意见（盖章）年月日14地级市卫生行政部门意见（盖章）年月日省卫生厅妇社处意见1、同意受理□2、不同意受理□不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、取得《医疗机构执业许可证》未满3年；5、有一票否决项目。年月日15省妇幼保健机构评审专家组意见评审报告包括以下内容：1、评审工作概况；2、各项指标的得分及总分（附原始评分表）3、被评审妇幼保健机构主要成绩、存在问题及改进建议；4、应当说明的其他问题；5、评审结论。年月日16省级卫生行政部门意见1、同意批准该院为级等妇幼保健院□2、不同意批准该院为级等妇幼保健院□不同意批准的原因：3、经评估未达到相应等级要求□４、申报材料弄虚作假□年月日17附件2广东省妇幼保健机构等级评审自查评分结果自查评分单位：项目分值自评得分第一部分行政管理180分一、规模与科室设置（一）床位设置（二）科室设置二、人力资源管理三、组织机构与管理四、依法执业五、科研教学管理（一）科研管理（二）继续医学教育（三）教学与管理水平六、信息管理七、财务管理八、医疗设备管理九、总务管理第二部分保健管理与技术水平240分一、保健质量管理二、功能与服务（一）妇女保健（二）儿童保健（三）妇幼卫生信息（四）健康教育三、技术水平（一）妇女保健服务（二）儿童保健服务四、保健质量评价18项目分值自评得分第三部分医疗质量管理与技术水平320分一、医疗质量（一）医疗管理（二）“三基”、“三严”（三）病历质量（四）院感管理（五）爱婴医院二、临床科室管理与技术水平（一）急诊工作质量管理与技术水平（二）门诊工作质量管理与技术水平（三）妇科工作质量管理与技术水平（四）产科工作质量管理与技术水平（五）生殖健康技术水平（六）儿科工作质量管理与技术水平（七）新生儿科工作质量管理与技术水平（八）麻醉科手术室工作质量管理与技术水平（九）传染病管理三、医技科室管理与技术水平（一）检验工作质量管理与技术水平（二）遗传实验室工作质量管理与技术水平（三）心电图室工作质量管理与技术水平（四）超声室工作质量管理与技术水平（五）医学影像工作质量管理与技术水平（六）病理工作质量管理与技术水平（七）消毒供应中心（室）质量管理与技术水平（八）输血管理（九）药事管理四、医疗质量评价第四部分护理管理与技术水平100分19项目分值自评得分一、护理管理二、技术水平三、质量管理第五部分医院服务80分一、维护患者合法权益二、医德医风与行业建设三、服务环境和服务流程四、严格价格管理，杜绝不合理收费第六部分医院绩效40分一、社会效益二、工作效益三、经济运行状态第七部分安全管理40分一、医疗服务安全与患者安全二、建筑、设备、设施安全三、危险物品及要害部门安全