低位直肠癌保肛

王世君低位直肠癌保肛普外科概述•直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘5.0-7.5cm以内均可称为低位直肠癌。与西方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点。Dixon提出的直肠3段淋巴引流理论，Williams关于近端局部浸润范围的论述以及Heald的全直肠系膜切除(TME)手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。简介低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是：•(1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段；•(2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做直肠前切除术；•(3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~6厘米，齿状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。手术治疗手术治疗•低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparingoperation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。低位直肠癌保肛手术进展•一、下切缘长度的研究•二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响•三、低位直肠癌保肛的手术方式•四、术后并发症下切缘长度的研究•低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度(distalresectionmargin，DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的DRM，确保下切缘阴性。下切缘长度的研究•1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取值为2Cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1cm的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。•日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失，直肠延伸最长可达5cm;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。下切缘长度的研究•2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM的取值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋巴结、系膜内淋巴管和血管等。下切缘长度的研究3.下切缘长度与局部复发率：DRM与局部复发率之间的关系一直是研究关注的热点。Bernstein等将1993年至2004年间按TME原则行低位前切除术(loweranteriorresection，LAR)的3342例直肠癌患者按DRM取值不同进行分组，比较各组间的预后。•结果发现：0-10mm组、11-20mm组、21-30mm组、31-40mm组、41-50mm组及大于50mm组的5年局部复发率分别为14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：DRM小于等于10mm较大于10mm局部复发的风险比为2.57，有增高趋势(P=0.09)；在校正已知的独立预后因素后．DRM取值0-10mm是术后局部复发的独立危险因素。•在以往研究的基础上，近来有学者比较了DRM不同取值的预后，认为局部复发率在不同长度范围的DRM组间无显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与DRM无显著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样本中包含未遵循或未严格遵循TME原则行手术治疗的患者。新辅助治疗对低位保肛手术的影响•新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012版NCCN指南推荐：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。新辅助治疗对低位保肛手术的影响•1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观点与之相左。•对“新辅助治疗提高保肛率”持否定观点的学者认为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行，由于手术与新辅助治疗的间隔时间很短，肿瘤降期及体积缩小并不明显，保肛手术的难度没有降低。新辅助治疗对低位保肛手术的影响•2．新辅助治疗对手术方式的影响：低位直肠癌行新辅助治疗的疗效因人而异，如何处理接受新辅助治疗后的患者尚无定论。有10%-30%的直肠肿瘤通过新辅助治疗能获得完全病理缓解，但多数学者坚持新辅助治疗后的直肠癌必须根治性切除。•针对这一过度治疗的实际情况，Smith等通过研究新辅助放化疗后残余的异常直肠黏膜发现：220例中有31例取得完全缓解：残余异常黏膜直径大于3cm的病例多数对新辅助治疗不敏感，仍需按原分期处理。•在综合分析淋巴结转移率与肿瘤分化程度及周围浸润范围之间的关系后，他们提出，早期浸润性直肠癌接受新辅助治疗的患者，可参照菊宽原则处理。针对新辅助治疗后取得完全临床缓解的直肠癌．Habr-GJama等建议以“观望”为主，注意密切随访即可。低位直肠癌保肛的手术方式•目前低位直肠癌保肛手术主要包含4类：低位前切除术(LAR)、拖出式吻合术、局部切除手术(Localexcision，LE)及经括约肌间切除术(intersphincericresection，ISR)。各类拖出式吻合术（Bacon和Parks术式）实为LAR的改良术式，加之吻合器可以完成直肠肛管任何位置的吻合，这里对拖出式吻合不作介绍。低位直肠癌保肛的手术方式•1．低位前切除术(LAR)：LAR作为一种主要的保肛术式，其选用主要考虑肿瘤下切缘长度以及吻合所需长度。目前，LAR的适用人群仅限于距肛缘4cm或距齿状线2cm以上的直肠癌。术中如遇下列情况，需及时变更术式：肿瘤体积过大而盆腔空间过于狭小，LAR绝对禁忌证（肿瘤累及肛提肌或肛管括约肌）。•MRI和超声诊断为T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直肠癌，还需联合术前放化疗：伴有穿孔、肿瘤分化差及淋巴管血管或神经浸润等预后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直肠癌需加做术后放化疗。•研究证实，LAR与APR相比，术后局部复发率、5年无病生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久性造口，低位直肠癌患者多倾向于LAR。双吻合技术及弧形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度，对小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更强有力的支持作用，有助于保肛率的提高。低位直肠癌保肛的手术方式•2．局部切除术(LE)：LE在T1期直肠癌中的运用已经受到普遍认可：英国结直肠癌协会指南认为，无不良预后因素的T1期直肠癌可以采用LE。2012版NCCN指南修订后的局部切除标准为：T1期肿瘤；侵犯肠周径小于30%。•肿瘤直径小于3cm；切缘阴性（距离肿瘤大于3mm）；活动或不固定：距离肛缘8cm以内：无血管淋巴管浸润或神经浸润；高、中分化；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。考虑到麻醉的风险及合并症较多，不少外科医师对老年患者多采用LE。•Saraste等针对这一现象的研究表明，年龄较大的直肠癌患者并未因采用LE而改善术后生存，未遵循LE的手术指征是其预后不良的根源。LE的手术方式分为经内镜手术、经肛手术、经括约肌手术和经尾骨或骶骨手术。LE具有手术创伤小和恢复快的特点，其术后短期死亡率(0~0.5%)、并发症发生率(5.8%)及控粪功能均有良好表现。•在低位直肠癌保肛术中的应用逐渐增加，但LE手术范围小、仅切除肿瘤和邻近有限的正常组织，未清扫相关引流区域的淋巴结，因而术后的局部复发率较高(12.5%-24.0%)，限制了LE的应用范围。低位直肠癌保肛的手术方式•3．经括约肌间切除术(ISR)：ISR作为一种极限保肛手术，目前主要的适用范围包括：肿块下缘距肛缘3-5cm以内或距齿状线1.5-3.0cm，且未浸润肛门外括约肌、耻骨直肠肌以及肛提肌；括约肌功能良好；T1及T2期的低位直肠癌，或T3期低位直肠癌联合新辅助疗法；盆腔狭窄致无法经腹完成肠管吻合时。•对于浸润性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜行ISR。该术式具有显著的特点，它不仅能保留肛门括约肌，避免永久造口，还能获得足够的DRM并保证肠道的连续性。•ISR按照是否完全切除肛门内括约肌分为：部分ISR、次全ISR、完全ISR以及ISR合并部分外括约肌切除27]。You等系统回顾结果表明，ISR术的预后较好：ISR手术死亡率为0.8%．术后累计发病率为25.8%，局部复发率均值为6.7%(0-23%)，5年总体生存率和无病生存率的均值分别为86.3%和78.6%。ISR打破了肿瘤距肛缘长度在低位直肠癌保肛术中的限制，令保肛率大为提高。低位直肠癌保肛的手术方式•4．腹腔镜及机器人手术：自腹腔镜及机器人辅助直肠癌手术(Robot-assistedrectalcancersurgery，RA)问世以来，手术入路的传统概念被打破，术野的暴露与切口大小再无直接关系，以往操作空间对手术的限制亦不复存在。术后并发症•1．吻合口瘘：吻合口瘘是保肛手术的严重并发症。一般认为，预防性造口有助于降低瘘的发生率，但Smith等回顾了1127例低位直肠癌保肛的患者数据后发现，吻合口瘘发生率为3.5%，预防性造口(2.2%)较未行预防性造口(6.5%)的吻合口瘘发生率相对较低，但无统计学相关性：术后局部复发率、无病生存率及总体生存率与吻合口瘘不具显著相关性。术后并发症•2．排粪失禁和肠功能紊乱：近80%保肛术后的患者，受排粪失禁及肠道功能紊乱的困扰，原因是多方面的：术中损伤肛管括约肌，肛门及直肠的生理学改变，阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗对肛门功能的影响。此外，吻合口狭窄也是肛门功能预后不良的因素。•部分患者的排粪功能在较短的时间内可恢复，因此，目前临床主要是采取经验性对症治疗，如洛哌丁胺片、肛门塞和生物反馈疗法等。保留排粪反射神经，控制盆腔照射剂量和时间以及机器人辅助直肠癌手术（RA）的开展均有助于减少此类并发症。术后并发症•3．泌尿生殖功能障碍：半数以上直肠癌患者术后有性功能减退，包括男性勃起功能障碍和阳痿，女性阴道干燥和性交困难等：约1/3术后出现排尿障碍。•研究证实，直肠癌术后性功能障碍较排尿障碍的发病率明显较高，即手术对性功能的影响较排尿功能严重，原因在于，性功能主要与盆腔自主神经有关，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改变影响。•此外，心理因素亦是影响性功能的重要因素，腹腔镜之所以较传统开腹术后性功能障碍发病率下降，可能与其切口小和术后恢复快减轻了患者的心理负担相关。最新研究发现，机器人辅助直肠癌手术（RA）术后患者泌尿生殖功能障碍发病率降低，且性功能1年后均恢复至术前水平，排尿功能未见改善。超低位直肠癌保肛手术的优点•1、与Miles切除肛门手术有同样良好的治疗效果•2、保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心•3、经腹及肛门联合切除吻合