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第二十七章抗心绞痛药第一节心绞痛概述一、心绞痛含义心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩和左上肢。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。二、临床分型1.劳累性心绞痛1.1稳定型心绞痛（stableanginapectoris）1.2初发型心绞痛（recentonsetanginapectoris）1.3恶化型心绞痛（acceleratedanginapectoris）2.自发性心绞痛2.1卧位型（休息或熟睡时发生）（anginadecubitus）2.2变异型（冠脉痉挛所诱发）（Prinzmetal’svariantanginapectoris）2.3中间综合征（急性冠状动脉功能不全）（acutecoronaryinsufficiency）2.4梗死后心绞痛（postinfarctionanginapectoris）3.混合性心绞痛为劳累性和自发性心绞痛混合出现三、病理表现心脏血管分布图（正面观）主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变。冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。冠状动脉粥样硬化后，管壁增厚，管腔变形变窄（+），粥肿基底可见钙盐沉积（2）2动脉粥样硬化图示长菱形的胆固醇结晶及紫蓝色钙化点四、病因及病理机制心绞痛冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脉狭窄无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心室肌张力增加冠脉粥样硬化或血栓心肌收缩力增加每分射血时间增加心率如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。第二节硝酸酯类种类：硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯1.药动学肝脏首过效应强，舌下含服吸收迅速，1~2min起效，维持20~30min.故常舌下含服给药硝酸甘油（nitroglycerin）2.药理作用基本作用：松弛血管平滑肌，尤其对静脉血管平滑肌作用明显。另外还有如下作用：（1）降低心肌耗氧量（2）扩张冠脉，增加缺血区灌注（3）降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性（4）减轻缺血的心肌细胞的损伤硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图3.抗心绞痛作用原理降低心肌耗氧，改善心肌血供。防治心绞痛硝酸甘油静脉扩张冠脉血流重新分配血管心肌供血冠脉侧枝循环开放动脉扩张冠脉扩张回心血量外周阻力前负荷后负荷耗氧该类药物进入体内后可在血管平滑肌细胞内生成—氧化氮，—氧化氮可活化鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增多，从而扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，降低室壁肌张力，从而使心肌耗氧减少。另外，还可使冠脉血流重新分布、改善缺血区供血及抗血小板聚集等作用。4.扩血管作用机制5.临床应用：缓解各种类型的心绞痛6.不良反应主要不良反应有头胀痛、面部潮红、心率加快，剂量过大可增大心肌耗氧，反而诱发心绞痛。第三节、β受体阻断药本类药物可使心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、改善缺血区代谢、缩小梗死范围，已作为一线防治心绞痛药物。代表药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、赛马洛尔等。1.降低心肌耗氧量阻断心脏1受体，使心率减慢、心收缩力减弱、血压降低，心肌耗氧量减少，从而缓解心绞痛的发作。2.改善缺血区供血扩张血管、减慢心率，促进血液向缺血区分配。抗心绞痛作用机理：不良反应：抑制了心肌收缩力导致心室容积增加心率减慢射血时间延长心肌耗氧量增加β受体阻断药与硝酸酯类之间的协同作用：β受体阻断药可减慢由硝酸酯类引起的心率加快，硝酸酯类可缩小由β受体阻断药扩大的心室容积。故二者联合用药时，可取长补短、增强疗效。第四节、钙通道阻断药本类药物主要对变异性心绞痛疗效佳抗心绞痛基本机制：抑制Ca2+内流。常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。心肌细胞心率减慢、心收缩力减弱，降低心肌耗氧量钙拮抗剂血管内皮细胞扩张血管钙拮抗剂外阻冠脉扩张血小板钙拮抗剂抑制血小板集聚抗血栓抗钙超载临床应用1、心肌缺血伴支气管哮喘首选2、变异性心绞痛首选3、心肌缺血伴外周血管痉挛首选