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产科李佳分娩是指妊娠满28周（196天）以后，胎儿及其附属物从母体内全部娩出的过程。产程分期分娩是一个连续的过程，是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程，即总产程。初产妇正常产程约13-14h,不超过24h；经产妇的总产程约6-8h。为了观察和处理，临床上将分娩全过程分为三期，即三个产程。指从规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇平均需11～12h；经产妇平均6～8h。(宫颈扩张期)1．规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期约5～6min，持续时间约30s。随着产程进展，间歇约2～3min，持续约50～60s，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1min或稍长，持续1min以上。临床经过2.宫颈扩张临床上通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈口扩张在潜伏期较慢，进入活跃期加快。当宫口近开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔，进入第二产程。3.胎头下降胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的指标。4.胎膜破裂简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，前羊水约100ml。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。1.应根据产妇情况缓急作如下处理：①宫缩较紧者应先查胎位，听胎心，后做阴道检查，以了解宫口开大的情况及先露部的高低，胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。②一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。观察产程进展及处理2.心理护理：①助产人员应安慰产妇，耐心讲解分娩时正常的生理过程，增强产妇对自然分娩的信心。②加强与产妇的沟通，建立一个良好的护患关系，及时提供产程过程中发生的相关信息，帮助其采取相应的应对措施，促使产妇在产程过程中密切配合助产人员，以便能顺利分娩。③发挥家庭的支持系统作用，条件许可时提供家庭分娩室。2.待产(1)观察血压第一产程，宫缩时血压常升高5～10mmHg,间歇期恢复。应每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。(2)指导排尿与排便临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。(3)指导饮食分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。(4)指导活动与休息临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。(5)清洁外阴剃净阴毛。3．产程观察（1）子宫收缩①简易法：由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。②胎儿监护仪：用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。（2）胎心①潜伏期每1～2h听一次胎心，活跃期每15～30min听一次。②正常胎心率120～160次/min。(3)宫颈扩张及胎头下降了解宫颈扩张及胎头下降规律，可避免在产程进展中进行不适当的干预。临床上普遍采用产程图来观察产程进展。（4）观察胎膜破裂及羊水破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。破膜超过12h尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。第二产程（胎儿娩出期）从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2h，不超过2h；经产妇通常数分钟，不超过1h。临床经过1.规律宫缩加强宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续1min以上，间歇1～2min。2.产妇屏气先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，不由自主向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降，同时肛门渐松弛哆开，尤其宫缩时更加明显。3.胎头拨露宫缩时随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩时露出阴道口，间歇期胎头又缩回阴道内，称拨露。4.胎头着冠当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠。5.胎头娩出胎头着冠后会阴极度扩张，胎头枕骨从耻骨联合露出后开始仰伸、复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。1.第二产程心理护理助产士应陪伴在旁，及时提供产程进展信息，给予安慰、支持和鼓励，缓解其紧张和恐惧，同时协助其饮水、擦汗等生活护理。观察产程进展及处理2．严密监测胎心率第二产程宫缩频而强，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应迅速结束分娩。3．指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。4．接产准备①时间初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。②消毒外阴。③接产人员准备接生者按无菌操作常规洗手、刷手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。5.接产保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产方法通常采用仰卧位接生法。对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿，会阴过紧耻骨弓过底，胎头过大等，应适当给予会阴切开，以免胎儿娩出造成严重的会阴裂伤。（1）方法与步骤：①保护会阴当胎头拨露使阴唇后联合紧张时。②协助胎头俯屈和缓慢下降。③协助胎头仰伸。④挤出口鼻内黏液和羊水。⑤协助胎头复位及外旋转。⑥娩出前肩、后肩。⑦娩出胎体及下肢。⑧脐带绕颈的处理（2）接产要领①指导产妇正确运用腹压②协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道。③胎肩娩出时应注意保护会阴，防止裂伤。④必要时行会阴切开术。第三产程（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5～15分钟，不超过30分钟。临床经过胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出。1.胎盘剥离征象①宫体变硬呈球形，胎盘剥离至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。2.胎盘剥离及排出方式有两种1.胎儿面娩出式2.母体面娩出式第三产程的处理1.新生儿处理（1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或吸耳球轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。（2）阿普加评分：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。（3）处理脐带：随后用75%酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用气门芯结扎，在结扎线外0.5cm处剪断脐带，用5%碘酒消毒脐带断面，无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。2.协助胎盘娩出当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。3.检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，检查胎盘、胎膜是否完整，检查胎盘边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。4.检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。5.观察产后一般情况：产妇分娩后，应在产房观察2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱是否充盈、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。如无异常情况，送回母婴病房。