搜索
临床心电图学2010-9临床心电图学•心电图（ECG）是心脏功能（电活动）被有选择地描记在有格的纸带上，并给我们一个心脏活动的永久性记录。•通过分析心电图各波，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的科学。心电图各波段的正常范围及其意义1.P波：代表左右心房除极的波形。1）P波的振幅0.25mv2）P波的宽度0.11秒3）P波的方向IIIIIAVFV4—V6导联直立AVR导联倒置（窦性心律）2.P—R间期：代表自心房肌开始除极到心室肌开始除极的时间，时间为0.12—0.20秒。•Ⅰ导联反映左右臂电位差，左正右负•Ⅱ导联反映左腿右臂电位差右臂负极左腿正极•Ⅲ导联反映左腿左臂左腿正极左臂负极•AVR导联反映心室腔的电位差，加压单极右上肢导联•AVL反映心脏左外侧壁电压差，加压单极左上肢导联•AVF导联反映心脏下壁电压改变，加压单极左下肢导联•V1-2导联反映右心室外壁电压改变•V3导联反映左右心室外壁过渡区•V4导联反映心尖部左心室电压改变•V5-6导联反映左心室前外侧壁电压改变右房大左房大I度房室传导阻滞P—R间期0.20秒心电图各波段的正常范围及其意义3.QRS波群：代表左右心室除极1）QRS波群时间：0.06—0.11秒，延长见于心室肥厚或心室内传导阻滞。2）QRS波群振幅：肢体导联R+S0.5mv胸前导联R+S1.0mv。反之则为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害等。胸前导联RV52.5mv、RV5+SV13.5mv（女）、4.0mv（男）。3）Q波：Q波R1/4、Q波时限0.04秒、Q波无切迹、正常V1、V2导联无Q波、但可呈QS型。左室肥厚1.QRS波群电压增大1）RI+SIII2.5mv2）RavL1.1mv3）RavF2.0mv4）RV5或RV62.5mv5）RV5+SV13.5mv（女）4.0mv（男）2.反映左室劳损的ST—T改变3.电轴左偏在—10度左右4.QRS时间轻度延长在0.08—0.11s之间SV1=1.7mvRV5=3.0mvRV5+SV1=4.7mv左室高电压右室肥厚1.QRS电压增大1）RV11.0mv2）RV1+SV51.2mv3）RavR0.5mv4）avR的R/Q15）V1呈qR型，V5呈rS型6）V1—V5或V6均呈rS型，V5或V6R/S12.电轴右偏+110度3.VATV10.3秒4.右心前导联ST段下降及T波倒置右房大、右室肥厚心肌梗死基本图形心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死心电图特征1).在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2).在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3).R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心电图各波段的正常范围及其意义4.ST段：代表心室早期复极的电位变化。1）ST段压低0.05mv，反之则见于心肌缺血或劳损。2）ST段抬高肢体导联与心前导联V4—V60.1mv，V1—V30.3mv，如为弓背抬高见于急性心肌梗塞、急性心包炎。5.T波：代表心室晚期复极的电位变化。1）T波方向与主波方向一致。2）T波的振幅同导联R1/10正常ST段、T波ST段弓背向上性抬高心电图各波段的正常范围及其意义6.Q—T间期：代表心室肌除极和复极过程的总时间。一般0.40秒，如Q—T间期0.44秒，即为延长，常见于心肌损害、心肌缺血、血钙过低、血钾过低、奎尼丁中毒、Q—T延长综合征等。7.U波：是在T波后0.02—0.04秒出现的小波，称为激后电位，明显增高见于低血钾、服用奎尼丁等。心电图诊断步骤1.心律2.心率（心房、心室率）3.P—R间期4.QRS时限5.Q—T间期6.心电轴P波：各联顺发，振幅、时间。QRS波群：电压（高、低）、时间（0.12秒心室肥大、束支阻滞、预激、室早、室上性激动伴差传）、形态ST段：是否压低或抬高T波：是否与主波方向一致、振幅窦性心动过速•1.成人窦性心律的频率100次/分•2.儿童心率比成人快•出生婴儿为110—150次/分•2—4岁儿童为110—120次/分•4—8岁为90—110次/分•3.常见于运动、兴奋、感染、发热、贫血、甲亢、急性失血、休克、心力衰竭、心肌炎等窦性心动过速窦性心动过缓1.窦性心率的频率60次/分，一般不低于40次/分，如40次/分，考虑窦房传导阻滞2.窦缓常伴有不齐3.窦性心律不齐：同导联P—P间期相差0.12秒、不同导联相差0.16秒4.窦缓常见于：运动员、老人、压迫颈动脉窦、颅内压增高、甲减等。窦性心动过缓房性期前收缩定义：房内异位起搏点突然提早发放激动，或激动在房内折返引起的早搏。特征：1.提早出现的房性P’波，P’波形态振幅方向和时间与同导联上基本窦性心律的P波有或多或少的差别。2.P’—R间期：房性早搏的P’—R间期0.12s。3.QRS波群：下传的QRS波群呈室上性。4.配对间期相等，代偿间歇不完全。提前出现的P/波配对间期代偿间期房性早搏室性期前收缩定义：起源于希氏束部位以下的早搏。特征：1.提早的QRS波群宽大畸形，时间0.12s，期前无相关的心房P波。2.配对（联律）间期相等，时间600ms，如600配对间期1500ms,称为加速的室性逸搏。3.代偿间歇完全。4.同导联配对间期不等，室早形态不同，多源性室性早搏。配对间期相等，室早形态不同，多形性室性早搏。前无P波宽大畸形配对间期代偿间期配对间期2倍窦性间期V早V早1.提前出现、宽大畸形、前无P波的QRS波群2.配对间期相等3.代偿间期完全心房纤维颤动（房颤）•1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。2、心室律极不规则，频率100～160次／分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。右心房肥大•Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联P波高尖，电压≥0.25mV，常见于肺心病，该P波又称“肺型P波”•V1导联P波正向、电压≥0.2mV窦性心律•心率：70次/分PR间期：0.16秒QT间期：0.33秒PⅠⅡ↑aVR↓QRS时间：0.10秒ST-T无异常偏移房性期前收缩（房早）1、提前出现的P‘－QRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、P‘－R间期≥0.12S4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇1、提前出现的P‘－QRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、P‘－R间期≥0.12S4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇室性期前收缩（室早）•1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。2、联律间期恒定3、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。•A图为窦性心动过速［心电图特征］1、频率100次／分2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓［心电图特征］1、频率60次／分2、其他波型值在正常范围内。阵发性室上性心动过速•阵发性室上性心动过速•在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160～220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。［心电图特征］1、心室律150～250次／分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延•Ⅰ°房室传导阻滞P－R间期超过正常最高限度（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关），一般＞0.20秒。P－R间期超过正常最高限度（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关），一般＞0.20秒。Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞•图片简介：Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞P－R间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，P－R间期缩短，继之又延长，周而复始。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞•图片简介：Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞规律的窦性P－P中，突然有一长间歇与短P－P成倍数关系。Ⅲ°房室传导阻滞•Ⅲ°房室传导阻滞•1、P－P间期相等，R－R间期相等2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。左心房肥大•左心房肥大•P时间0.11秒P双峰、峰距0.04秒常后峰＞前峰PV1终末电势超过-0.04毫米•秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”左心室肥大•左心室肥大•1、电压改变：RV5＞2.5mVRV5+SV13.5mV(女）4.0mV(男)RⅠ+SⅢ2.5mVRａVL1.2mV2、V5VAT0.05秒3、ST-T改变右心室肥大•1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常V1R/S≥1或/及V5R/S≤13、RV11.0mVRV1+SV5＞1.2mV4、V1VAT＞0.03秒5、ST－T异常慢性冠脉供血不足•图片简介：慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变心肌梗塞急性期•心肌梗塞急性期•异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置一、心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测：走纸速度为25㎜/s，1㎜=0.04s心率=60/每一心动周期的时距（二）各波段振幅的检测：1mv电压描笔移动10mm，1mm振幅相当于0.1mv的电位差二、正常心电图波形特点与正常值1.P波：I、II、aVF、V4-V6向上，aVR向下宽度：小于0.12s；振幅：肢体导联小于0.25mv；胸导联小于0.2mv2.P-R间期：0.12-0.20s,不超过0.22s3.QRS波群：(1)时间：0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。(2)波形和振幅：V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小V1的R/S＜1，V5的R/S＞1V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv标准肢体导联主波向上,I的R波不超过1.5mvaVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可为qR、Rs、R型，也可为rS型，aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相加不小于0.5mv；胸导联不小于0.8mv（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4，时距小于0.04sV1不应有q波，可为QS型4.J点：QRS波群的终末与ST段起始的交接点5.ST段:下移不超过0.05mv；上升：V1-V2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4-V6导联不超过0.1mv6.T波：(1)方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T波向上，则V2-V6导联就不应向下(2)振幅：不低于同导联R波的1/107.Q-T间期：心率60-100次/分时，Q-T的正常范围为0.32-0.44sQ-Tc不超过0.44s8.U波：明显增高常见于血钾过低第三节心律失常（arrhythmia）一、心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动地、节律地产生兴奋和发放冲动的特性。窦房结自律性最高，60-100次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律。兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力。心肌细胞兴奋性最大的特点：在一次兴奋后有较长的不应期（refractoryperiod），随时间长短不应期的状态不同。(1）绝对不应期（absoluterefractoryperiod）有效不应期（effectiverefractoryperiod）（2）相对不应期（relativerefractoryperiod）（3）超长期从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动