正常及异常心电图波形分析

正常及异常心电图波形分析前言：心电图是临床上常规检查之一，在诊断冠心病（尤其是急性心肌梗死）、心律失常具有不可替代的价值，还可以辅助诊断心脏瓣膜病、肺心病、先天性心脏病、高血压病、心肌病等。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图一、目的：熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常或异常电轴偏移，正常或异常P、QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下基础二、重点：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义心电图概念简写为ECG心脏机械性收缩前，先产生电激动，心房和心室的电激动可以经过人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的曲线图形。窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem心电传导系统正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。ECG是电压随时间变化的曲线阅读心电图的重要步骤之一就是测量各个心电波形的指标，通过数值参数了解心电波形是否正常心电图的主要测量指标包括时间和振幅电压两大部分基本单位心电图纸是由纵横交错的线，划分成许多1mm2的小方格通常纸速度25mm/s，横向间距每小格等于0.04s，每大格0.2s标准电压1mV=10mm，纵向间距每格等于0.1mV，每大格0.5mVP-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。常规心电图必须记录标准12个导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或更长。急性心肌梗死时，要求常规加做V3R-V5R及V7-V9导联，共18个导联心电图。加做V3R-V5R及V7-V9导联时，用胸导联V1-V3电极分别接V3R、V4R、V5R，用V4-V6电极分别接V7、V8、V9导联心率测量HR（心率）=60/P-P(R-R)R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心电图图形分析P波心电图上最早出现幅度较小的波，反映心房除极过程。PP波分析：P波分析主要是P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。如逆性P波-交界心律、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺性P波等。P波P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。P波的宽度（时间）0.11s，儿童0.09s。P波在avR导联倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，这是窦性P波的标志，avL导联P波方向不定，V1导联的P波可呈双向。P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mVⅡ正常窦性P波（窦性P波标准）：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率55次/分，P-P间期之差也小于0.12秒，P-QRS-T等均无明显异常改变。窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差≥0.16s逆行P波1-交界心律：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以aVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故aVR导联P波正向、II、III、aVFP波倒置。本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。P波时限增宽：正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s，但＜0.12s称房内传导延缓，当P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。如P波时限≥0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。房内传导阻滞，或二尖瓣P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常窦性心律时V1导联P波多为正负双向，正常PtfV1值≥-0.02mm.s。当P波负向明显增大，PtfV1值≤=-0.03mm.s称PtfV1值异常。本图P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。PtfV1值=-1.5mm×0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。P波电压增高1:正常P波较低钝，肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV和或V1导联正向部分P波电压＞0.20mV(国家考试中心用0.15mV)，双向时≥0.30mV称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.40~0.50mV，符合肺性P波标准。P波电压增高2-先心性P波：当V1和或V2导联的P波电压增高正向部分大于0.20mV，整个P波电压大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病,偶见于肺心病患者。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）2、P-R间期与P-R段分析P-R段P波结束至QRS开始反映心房复极过程和房室结、希氏束、束支的电活动。P-R段P-R间期P波和P-R段之和反映心房开始除极到心室开始除极的时间。“房室延迟”房室结。PR间期P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期≥其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联）显著P-R间期延长：男23岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现P-R明显延长，达0.６3秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R缩短为0.19秒。提示其P-R显著延长属于持续慢径路传导。P-R间期缩短：成年人P-R间期＜0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常见的原因有：①短P-R征，包括房性心律的短P-R征；②预激综合征;③交界性搏动（P波在QRS前）。④部分小儿。小孩心率在正常范围内时，＜5岁时正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图是成年人心电图，P-R=0.10s，诊断：1、窦性心律。2、短P-R征。P-R段压低：P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限应在1.0~1.6之间。正常无Ta波影响，应与等电位线一致，如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，约0.05mV以内。如不是心动过速下斜型压低，超过0.05mV被认为不正常。本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s，P波时间/P-R段时限≈1.0尚属正常。P-R段压低：本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）P-R段抬高：这是无Q性急性心肌梗死患者,I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV3、QRS额面电轴分析:主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识。QRS波群幅度较大QRS波群，反映心室除极过程。首先出现水平线之上正向波R；R波前负向波Q波；R波之后第一个负向波S波大小写依其幅度而定QRS波的命名与书写：描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R`波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为0.4mv或不足0.4mv的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为0.5mv或大于0.5mv时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波RRSrSrSR’RsQSqRQRQrqRS心脏电轴正常的电轴大多为向下向左方向心电轴与Ⅰ导联正侧段之间的角度来判断是否偏移通常比较Ⅰ、Ⅲ导联心脏疾病可导致心电图出现异常心电轴，但异常心电轴不一定提示被检查者罹患心血管系统疾病心脏电轴电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30°~+90°之间(目前大多数用0°~+90°)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91°~+180°之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图I导联呈rS型，III导联呈qRs型电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30°~-90°之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下为电轴左偏电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴或无人区电轴。是指QRS额面电轴在+180°~-90°间。目测见I、II、III导联的QRS均以S波为主4、QRS分析：QRS分析内容很多，主要包括：QRS群时间、QRS波群的电压、QRS的规律性及其异常情况与异常的临床意义，等等。QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限≥0.11s（小儿≥0.09s）时称QRS增宽，其中≥0.12s时，称室内传导阻滞,≥0.11s，＜0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等完全性右束支传导阻滞QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向完全性左束支传导阻滞QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成