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《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署刘爱民中国医院协会病案专业委员会2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心修订目标1、广泛征求意见2、逐条征求意见3、严谨、求实2014.05.30北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心一、分组负责1.《病历书写基本规范》刘春玲2.《医疗机构病历管理规定》赵学英3.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》刘捷4.《电子病历基本规范（试行）》徐锡武5.《电子病历系统功能规范（试行）》徐锡武6．医生病历书写调研组刘春玲总体思路二、填表式征求意见1、修改方式：删除、修改、新增、保留2、存在问题：除保留外，需要说明理由3、备注：提出人数，职业；其他，如有不同意见的情况描述总体思路原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。修改1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料不一定是病案，包括了一些过渡文件，如：申请单2.影像一般不保存在病案中3.切片不保存在病案中病历是指尚未归档的患者医疗记录，包括一些与医疗相关的文书，如：知情同意书。20人病案管理15人临床医师5人案例1病历书写基本规范原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。修改1.首页表中罗列了科主任等一系列医师，每位医师都是有行业执照，首页主要是表达医疗的合法性，强调主管医师即可。眀三级医师签名在基层有困难。2.编码员签字要求编码是后填写医师由患者主管医师签名，其余医师可打印或代签名；护士由主管护士签名；编码员纸质首页可以不签名，电子上报版首页要求疾病名称与手术名称由编码员根据国家标准版疾病名称填写及编码后署名。20人病案管理15人临床医师5人案例2住院病案首页部分项目填写说明一、时间安排：（一）2015年1月24日前完成整个工作部署（二）2015年3月10日前召开部分省市反馈意见讨论会（三）2015年3月20日前全国论证（四）2015年3月底汇总修改（五）2015年4月初反馈各省征求意见（六）2015年4月中旬“专家论证”（七）2015年4月底完成任务。工作计划北京市胡燕生上海市黄平天津市索冠伟山东省常艳群广西省伍伟峰广东省赵淑媛四川省马娟内蒙古张丽敏江苏省季国忠陕西省王岐山江西省伍姗姗云南省陈媛黑龙江省赵莉河南省刘新奎青海省冯建明福建省陈愉生浙江省应可净河北省王炜杰湖北省何艺湖南省周维强解放军刘克新二、参加此项工作的部分省市及负责人医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研2014.05.30北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心谢谢！