中国焦虑障碍防治指南实用简本

-1-惊恐障碍治疗的规范化程序无效有效无效有效有效无效（季建林司天梅）*如果需要减药，逐渐减药，防停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2—3个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人民卫生出版社.2010符合惊恐障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿，选择药物或心理治疗心理治疗▲认知行为治疗（每周1次持续4个月，定期评价疗效）药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物▲一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应症）▲二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期合并苯二氮卓类药物继续治疗定期评价疗效▲换用其他SNRIs、SSRIs、TCA*▲联合心理治疗和药物治疗继续以有效剂量治疗6个月--1年▲判断药物依从性▲重新讨论诊断▲有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案-2-社交焦虑障碍治疗的规范化程序无效有效无效有效有效无效*如果需要减药，逐渐减药，防停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2—3个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人民卫生出版社.2010符合社交焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿，选择药物或心理治疗心理治疗▲个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）▲团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物▲一线选择帕罗西汀、丁螺环酮（SFDA批准的适应症）▲二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊（FDA或欧洲国家批准的适应症）▲其他药物：丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等必要时，治疗早期合并苯二氮卓类药物：阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2—4周）继续治疗定期评价疗效▲换用其他SNRIs、SSRIs、TCA*▲联合心理治疗和药物治疗急性期治疗12周，达到临床治愈；症状消失、功能恢复、无明显副作用▲判断药物依从性▲重新讨论诊断▲有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持减量（至少1年）-3-抑郁症药物治疗流程如出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解无效有效有效无效有维持治疗指征有效有效完全缓解无效仍无效：重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题有效无效严重或自杀强烈者可首选*1.伴有严重消极自杀言行或木僵的患者可以立即做MECT2.难治性抑郁症的患者在抗抑郁腰基础上合并MECT江达开主编.抑郁障碍防治指南。北京：北京医科大学出版社.2007抑郁症（CCMD—3）单一药物治疗（急性期治疗6—8周）减量或换药加量恢复期治疗4—6个月换同类其他药或不同机制的新型药继续治疗换同类其他药或不同机制的新型药维持原剂量维持时间视病情而定心情稳定剂Li、T3等可用TCA联合用药继续治疗可用TCAMECT*-4-广泛性焦虑障碍治疗的规范性程序有效无效无效有效无效有效有效无效有效有效无效广泛性焦虑障碍（按CCMD-3诊断标准）给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗心理治疗认知行为治疗（CBT）16～20小时/疗程药物治疗：根据年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物▲一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰▲二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期合并苯二氮卓类药物监测：疗效评估量表评定▲换用其他SSRIs、TCA继续治疗：最佳剂量治疗6个月后复查，可适当减量长期逐渐减量直至停药▲联合治疗▲药物治疗+心理治疗▲SSRIs/SNRIS+BDZs▲SSRIs+不典型抗精神病药继续治疗和监测第二次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8～12周复查，以量表作为评估工具▲判断药物依从性▲重新讨论诊断▲有无其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案继续治疗和监测-5-中国焦虑障碍防治指南实用简本一、惊恐障碍1.惊恐障碍的诊断1.1概述惊恐障碍（panicdisorder，PD）又称急性焦虑障碍，其主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般发作历时5～20分钟，伴濒死感或失控感，患者常有大难临头的害怕和恐惧。发作时临床表现多以心血管和神经系统症状为主，因此容易误诊。患者常在内科相关科室就诊。如果患者可以回避某些易引起惊恐发作的场合，则称为场所恐惧症。因此，在诊断分类中，惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症或不伴有场所恐惧症。CCMD-3把惊恐障碍列为焦虑症的一个亚型。惊恐障碍是一种慢性复发性疾病。最近欧美的流行病学治疗显示惊恐发作的终生患病率为4.7%～15%，年患病率为2.7%～7.3%.女性多于男性；起病呈双峰模式，第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45～54岁，在65岁以后起病者非常少见（0.1%）。国内浙江省进行的流行病学调查结果（2005）显示，惊恐障碍时点患病率为1.76‰，河北省治疗为3.96‰，平均年龄为49.22岁（2007）。惊恐障碍常伴随显著的功能损害，患者的精神健康和日常功能明显低于患其他严重躯体疾病（如糖尿病、关节炎）的患者；并且与精神活性物质或酒精使用、共患躯体疾病及其他精神障碍（如与抑郁障碍的共患率近30%）的比列较高；惊恐障碍的患者中自杀意念和自杀企图的风险是其他精神障碍患者的2-6-倍，是无精神障碍者的20倍。1.2临床表现⑴惊恐发作：突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感。患者常伴有严重的自主神经功能紊乱：伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等。发作间期始终意识清晰，高度警觉。通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时。⑵预期焦虑：发作后的间歇期仍心悸，担心再发，惴惴不安，也可以出现一些自主神经活动亢进症状。⑶求助和回避：60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。⑷惊恐障碍患者常伴有抑郁症状。⑸有的病例可在数周内完全缓解，病期超过6个月者进入慢性波动病程。不伴场所恐惧的患者治疗效果较好。继发场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。约7%患者有自杀未遂史。约半数以上的患者合并抑郁症。1.3诊断要点⑴发作一般无明显诱因，可不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。⑵在发作间歇期，害怕或担心再发作。⑶发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。⑷发作时意识清晰，事后能回忆；发作突然，迅速得到高峰。⑸1个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续-7-1个月。⑹常规体检和实验室检查基本正常，或仅有心动过速。偶发早搏等，难以解释患者的症状。1.4鉴别诊断⑴躯体疾病所致焦虑：包括内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、低血糖症、嗜铬细胞瘤）、血液系统疾病（如贫血）、心血管系统疾病（如心律失常、瓣膜脱垂、心肌缺血）、呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病、哮喘、过度换气综合征）、神经系统疾病（如癫痫、前庭功能紊乱）等。特别是初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。⑵精神活性物质或酒精使用/戒断：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因；某些致幻剂及阿片类物质；其它如类固醇、镇静催眠药、抗精神病药物、酒精等，根据服药史可资鉴别。⑶其他焦虑相关障碍：惊恐发作可能是恐惧症、广泛性焦虑障碍等其他焦虑障碍的一部分。当同时存在时，CCMD-3、DSM-Ⅳ推荐合并为单一诊断，ICD-10推荐并列诊断。⑷其他精神障碍：精神分裂症病人可伴有焦虑，存在精神分裂症症状可资鉴别；抑郁症最常伴有焦虑症状，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其它神经症伴有焦虑症状时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要临床相或属于继发症状。癔症可有类似惊恐发作表现，但具有夸张特点、发病与精神因素相关。-8-2.惊恐障碍的治疗2.1治疗目标⑴降低惊恐发作的发生频率和发作严重程度，缓解预期焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈。⑵最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率。⑶恢复患者的功能，提高生活质量。2.2治疗原则⑴综合治疗：惊恐障碍（PD）的治疗包括心理治疗和药物治疗。一些研究结果提示药物治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。⑵长期治疗：PD是一种慢性疾病，PD的治疗包括急性期治疗和维持期治疗。急性期治疗药物应当足量足疗程，控制患者的精神症状。长期维持治疗应当以最小有效剂量，以减少复发和恢复社会和职业功能。⑶个体化治疗：药物疗效取决于药物药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周，PD患者对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。比如：药物治疗过程中，PD患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤误以为是疾病症状的表现；在抗焦虑药物治疗初期，患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。因此，告知患者和（或）家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要，可以防止患者过早停药。在治疗过程中，根据疗效和耐受性，调整药物剂量，个体化治疗是非常必要的。2.3治疗策略惊恐障碍的急性期治疗，包括认知行为治疗（cognitivebehavior-9-therapy，CBT）和药物治疗通常持续12周。经过急性期有效治疗后，接受CBT治疗的患者，随访率可适当降低。维持期药物治疗的疗程，研究证据较少，通常建议至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药。减药期间，密切观察患者的病情改变。如症状复发，应适当立即重新开始药物治疗。2.4治疗方法2.4.1药物治疗2.4.1.1药物治疗原则国外研究治疗显示，各种抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotoninandnoradrenergicreuptakeinhibitors，SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergicandspecialserotoninergicantidepressants，NaSSAs）、三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs）和可逆性单胺氧化酶A抑制剂（reversibleinhibitorsofmonoamineoxidaseA，RIMAs）均有不同程度的治疗效果。其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前选择的较多，与过去的TCAs药物比较，安全性上有较大改进。⑴中国SDFA批准治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。但是临床实践中，医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。⑵FDA批准治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰。由于新型药物有更好的耐受性，建议作为一线治疗。-10-已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效的安全性，疗效显著优于安慰剂。因此一旦患者确诊后，可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗。药物治