小儿支气管肺炎概述

（bronchopneumonia）支气管肺炎王玮支气管肺炎支气管肺炎是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，2岁以内儿童多发。支气管肺炎又称小叶性肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外，甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。支气管肺炎最常由细菌或病毒引起，也可由病毒、细菌“混合感染”。支气管肺炎病原体病毒细菌支原体衣原体混合感染入侵途径呼吸道入侵向下蔓延经血行入肺、淋巴入肺病因支气管肺炎病理以肺泡、肺间质充血水肿、炎性浸润为主细菌→肺实变、肺泡为主病毒→肺间质为主病理及病理生理支气管肺炎呼吸功能不全支气管粘膜充血、水肿→管腔狭窄→通气障碍→O2↓肺泡壁充血、水肿→肺泡内分泌物→换气障碍→CO2↑、O2↓毒血症病原体→毒血症→感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）病理生理支气管肺炎缺氧→肺小动脉收缩→肺动脉高压→右心负荷↑→心力衰竭缺氧→心肌收缩力↓→心力衰竭CO2↑→心肌受抑制病原体毒素→中毒性心肌炎微循环障碍→DIC电解质紊乱K+↓或↑，心肌兴奋性改变循环系统支气管肺炎缺氧→脑血管扩张→脑水肿→昏迷惊厥→中枢性呼吸衰竭毒素→脑水肿→中毒性脑病中枢神经系统支气管肺炎缺氧胃肠功能紊乱→中毒性肠麻痹胃肠道出血（胃肠毛细血管通透性增加）毒素消化系统支气管肺炎水、电解质和酸碱平衡失调缺氧→代谢性酸中毒混合性酸中毒CO2↑→呼吸性酸中毒缺氧→ADH↑→水钠潴留，Na↓K↑或↓、CI↓，稀释性低钠血症轻症（呼吸系统症状）发热热型不一。新生儿体温可不升咳嗽频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫气促发热及咳嗽后出现全身症状精神、食欲差等临床表现支气管肺炎支气管肺炎紫绀：口周、鼻唇沟和指趾端明显肺部湿罗音中小固定，两肺底、脊柱旁多深吸气末明显。病灶融合出现肺实变体征轻症（呼吸系统体征）呼吸困难呼吸增快：40～80次/分见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）重症（除呼吸道疾病外，还有其他各系统功能障碍）循环系统心肌炎心力衰竭神经系统脑水肿中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血DIC血压下降多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征全身凹陷性浮肿支气管肺炎临床表现重症肺炎循环系统心力衰竭诊断标准①呼吸突然加快﹥60次/分②心率突然﹥180次/分③骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张⑤肝脏迅速增大⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿具有前5项即可诊断支气管肺炎并发症脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）支气管肺炎脓气胸正常胸片正常胸片脓气胸肺脓肿正常胸片正常胸片金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎XX线表现线表现金葡肺炎肺大泡金葡肺炎肺大泡实验室检查外周血白细胞计数细菌性肺炎WBC↑N%↑核左移可见中毒颗粒、大肠杆菌肺炎WBC↓、重症金黄色葡萄球菌肺炎WBC↓病毒性肺炎WBC正常或下降，L%↑有时可见异型淋巴细胞支气管肺炎实验室检查血液学检查细菌感染C反应蛋白（CRP）↑↑支气管肺炎实验室检查病原学检查细菌培养血、痰、胸腔穿刺液等时间长（3—7天）病毒分离起病7日内，鼻咽洗液病毒分离，阳性率高时间长，不能作早期诊断支气管肺炎实验室检查病原特异性抗原检测（快速诊断）对流免疫电泳酶联免疫吸附试验放射免疫测定病原特异性抗体检测MPCP聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA冷凝集试验MP过筛试验1：32阳性支气管肺炎X线胸片一般肺炎双肺中下野有小片阴影有合并症出现相应X线征象肺气肿肺大泡胸腔积液肺门影增宽、增浓（多见支原体肺炎）支气管肺炎正常胸片网状、细线状及条索状影支气管肺炎右上大叶性肺炎右下大叶性肺炎右下大叶性肺炎治疗前后比较肺大泡胸腔积液大量胸腔积液气胸液气胸诊断典型病例发热、咳嗽、气促呼吸困难、肺部固定湿罗音判断病情的轻重是否合并心肌炎、心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断细菌性、病毒性支原体、衣原体支气管肺炎鉴别诊断急性支气管炎肺部不固定干湿罗音肺结核看见的多（X线病灶明显）听到得少（罗音不明显）有肺结核接触史“OT”或“PPD”阳性结核抗体阳性支气管异物有异物吸入后突然呛咳史固定部位的炎症，病程迁延X线有相应改变支气管肺炎急性粟粒性肺结核原发型肺结核继发性肺结核继发性肺结核右中叶肺不张支气管异物转移瘤结节状阴影治疗护理室温、营养、吸痰、保持呼吸道通畅、隔离患儿、补充维生素对症氧疗、退热、止咳、祛痰、解痉纠正水和电解质紊乱、并发症治疗支气管肺炎治疗抗生素疗法选择敏感药物早期给药联合用药选用渗入下呼吸道浓度高的药足量、足疗程、静脉用药疗程（体温正常后5-7天，临床症状消失后3天停药。金葡菌疗程长体温正常后继续用2周，总疗程6周支原体、衣原体至少2-3周）支气管肺炎抗病毒药物治疗病毒唑腺病毒、合胞病毒有效干扰素合胞病毒肺炎有效更昔洛韦巨细胞病毒有效治疗支气管肺炎治疗糖皮质激素的应用中毒症状明显：呼吸衰竭、中毒性脑病脑水肿、感染性休克严重喘憋：缓解支气管痉挛胸腔积液：减少液体渗出支气管肺炎治疗治疗并存疾病及并发症佝偻病、贫血、营养不良脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式引流中医疗法抗病毒药物首选中医治疗肺部理疗生物制剂等细胞免疫调节剂支气管肺炎几种不同病原体所致肺炎的特点金黄色葡萄球菌(staphylococcalaureuspneumonia)年龄新生儿～1岁热型驰张热型为主临床特点中毒症状重，严重可伴休克肺部体征出现早，干湿罗音明显，有皮疹及迁徙性病灶支气管肺炎金黄色葡萄球菌肺炎并发症脓胸、脓气胸、肺脓肿化验血象增高明显、核左移有中毒颗粒X线①小片状阴影②多发性肺脓肿、肺大泡脓胸、脓气胸等③易变性支气管肺炎腺病毒肺炎(abenoviruspneumonia)年龄6月～2岁热型稽留高热临床特点中毒症状重，咳剧、呼吸困难紫绀。肺部体征出现晚，呈现肺实变体征，有消化道症状支气管肺炎腺病毒肺炎并发症脑水肿，心肌炎，胸膜炎化验血象正常，酶联免疫吸附试验早期敏感性高X线①肺部X线改变较肺部罗音出现早，强调早期摄片②大小不等的片状阴影，或融合成大病灶③病灶吸收慢，需数周或数月支气管肺炎毛细支气管炎(bronchiolitis)年龄2～12月，≤6月多见热型低～中度发热临床症状喘憋重，呼气性呼吸困难伴呻吟,缺氧，肺部可闻及哮鸣音。当喘憋稍缓解,闻细湿罗音或中湿罗音支气管肺炎毛细支气管炎并发症呼吸衰竭心力衰竭化验血象多正常RSVIgM阳性X线不同程度的梗阻性肺气肿小点片状、斑片状阴影肺纹理增粗支气管肺炎肺炎支原体肺炎(mycoplasmapenumoniaepneumonia)年龄1.5～15岁，近年婴幼儿发病率25～69%热型不定，低～中度高热，偶见持续高热，热程1～3周临床特点症状轻，刺激性干咳突出持续时间较长，肺部体征少婴幼儿起病急、喘憋、肺部哮鸣音、湿罗音支气管肺炎肺炎支原体肺炎并发症肺外器官受累（心、脑、肝、肾）脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少哮喘、肾炎、血尿、蛋白尿等化验血清冷凝集试验1∶32阳性血清特异性Ab阳性X线①肺门影增浓②支气管肺炎改变③间质性肺炎改变④均一的肺实变影支气管肺炎谢谢聆听！