围术期呼吸道管理2010

围术期呼吸道管理上海交通大学医学院附属仁济医院SICU皋源呼吸呼吸道解剖上呼吸道下呼吸道支气管和肺泡肺泡毛细血管表面张力２Ｔ（表面张力）Ｐ（肺泡压力）＝————————ｒ（半径）肺表面活性物质化学本质：二棕榈酰卵磷脂（二软脂酰卵磷脂）合成、释放场所：肺泡Ⅱ型细胞分布特点：肺泡半径↑，肺表面活性物质密度↓生理作用：A）维持肺泡稳定性；B）降低肺泡表面张力和吸气阻力；C）防止肺水肿；D）调节肺泡回缩力。临床意义：肺炎、肺血栓、呼吸窘迫综合症→表面活性物质↓→肺不张呼吸道粘液纤毛传输系统健康成年人呼吸道上皮80％为纤毛细胞，从气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。呼吸道粘液纤毛传输功能粘液纤毛清除率(MucousCiliaClearance，MCC)支气管粘液运输速度(BronchialmucousTransportVelocity，BTV)是常用的反映MCC的指标。纤毛摆动频率(CiliaBeatingFrequency，CBF)与呼吸道粘液纤毛传输速度存在对数关系，即CBF的小幅度下降将引起呼吸道粘液纤毛传输系统功能较大程度的抑制。呼吸道粘液纤毛传输系统功能测定和评估方法放射性的气溶胶吸入肺扫描纤维支气管镜下的染料定位法纤毛运动的纤维成像技术A光电观察法结合快速傅立叶变换技术(FastFourierTransform，FFT)B视频观察法C高速数字化显微成像技术纤维支气管镜下的染料定位法气管内插入一个可以通过小儿支气管镜工作管道和一个硬膜外导管的引导管。小儿支气管镜先进入气管导管下方,直视左主支气管,将一个18号的硬膜外导管通过引导管,在气管镜直视下到达左主支气管背部粘膜上方(下叶上段入口上方0.5cm)。通过硬膜外导管注射0.015ml的亚甲蓝,染料的应用控制在2～3min内,支气管镜角度控制在正中位置,镜头始终定位染料前缘,避免接触粘膜。染料应用0、2、4、6min后,在支气管镜上作标记,测量标记点间间距可计算粘液纤毛运输速度,3个速度取平均值。麻醉手术对呼吸的影响肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱常见的围术期呼吸系统并发症1.感染：肺炎、支气管炎2.肺不张3.支气管痉挛4.心原性或非心原性肺水肿5.肺栓塞6.长时间留置气管导管7.呼吸衰竭引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素1.患者因素老龄肥胖营养不良吸烟史呼吸功能伴发症：心功能不全、贫血SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944PPCs病人相关的危险因素2.手术因素手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944手术部位对PPCs的影响SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944术中操作对PPCs的影响可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间8周3.麻醉因素全身麻醉不如局部麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞安全。全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。挥发性吸入麻醉药物Raphael等发现浓度为3MAC的氟烷、安氟醚和异氟醚可明显抑制离体的人鼻黏膜上皮纤毛摆动频率。与静脉持续输注丙泊酚麻醉相比，异氟醚吸入麻醉后1小时，无肺部疾患的患者BTV下降达21％。丙泊酚丙泊酚麻醉不影响实验犬呼吸道粘液的分泌和清除。在大鼠的离体气管纤毛实验中发现，丙泊酚可使CBF加快。人体实验则发现，麻醉诱导插管机械通气1小时后，丙泊酚维持麻醉组的BTV明显高于吸入2MAC异氟醚维持麻醉组。阿片类药物目前关于单独研究阿片类药物对CBF或BTV影响的文献很少。SelwTn等曾报道10M的吗啡对离体的人鼻黏膜CBF无影响。Iida等新近研究表明，O．1～10nM的芬太尼对大鼠气管粘膜内皮的CBF无影响。在联合用药的研究中发现，芬太尼／阿芬太尼与氧化亚氮、肌肉松弛剂、咪唑安定／异氟醚合用时，对BTV无影响。预防PPCs的措施完善术前准备减少手术麻醉影响术后防治1.戒烟2.药物治疗3.体疗4.减肥5.改善营养6.NPPV治疗术前准备措施戒烟后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高1~2w后痰液分泌减少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢复8~12w后吸烟对PPCs的近期影响解除1.戒烟2.药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼3.术前体疗术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP每天2次，每次1-2小时4.无创正压通气（NPPV）1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.尽可能减少肌松剂4.腹腔镜或胸腔镜手术减少手术麻醉影响术后主要防治措施1.拮抗残余麻醉药物2.翻身拍背，鼓励咳嗽3.早期活动和下床.4.疼痛治疗5.预防深静脉血栓形成6.营养支持7.雾化吸入8.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持①采用PSV模式，压力支持水平8-10cmH2O，加或不加PEEP②支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。术后主要防治措施SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944Risk-ReductionStrategies围手术期常用药物抗胆碱能药物B2肾上腺素能受体激动剂茶碱类皮质类固醇激素粘液促动剂抗胆碱能药物抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的M受体，从而产生扩张支气管作用。阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。异丙托溴胺为阿托品的异丙基衍生物。能选择性阻断支气管平滑肌的M1-R，其气雾剂有强大的松弛支气管作用，对喘息性慢性支气管炎疗效与沙丁胺醇相似。该药由于含有季铵基团，不易被气道或消化道吸收，气雾吸入给药只在局部发挥平喘作用，不影响痰液粘稠度，对心率和中枢无明显影响。B2肾上腺素能受体激动剂呼吸道平滑肌上的β2受体兴奋使平滑肌松弛；肥大细胞上的β2受体兴奋能抑制组胺、SRS-A等过敏介质释放。沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等是合成的，对β2受体选择性作用高的药物，稳定性增高，作用时间延长，可多途径给药。茶碱类抑制细胞内磷酸二酯酶，提高气道平滑肌细胞内cAMP水平。扩张支气管作用弱于β2受体兴奋药。强心、利尿作用，通过正性肌力作用，增加心排出量，增加冠状动脉血流量。皮质类固醇激素抑制磷酯酶A2(PLA2)，使炎症介质PG和LTB4生成减少，从而产生抗炎作用。可减少炎症介质的合成而抑制过敏反应。降低血管通透性，使炎症渗出、水肿减轻。倍氯米松、倍他米松、布地奈德、曲安西龙等本类药物抗炎和抗过敏作用强大，平喘效果好。药物对支气管黏液纤毛运输功能的影响阿托品一方面可引起与剂量相关的CBF的降低；另一方面可减少腺体黏液分泌。两者均使黏液纤毛运输功能受损。B2肾上腺素能受体激动剂除具有扩张支气管平滑肌的作用外，还可促进体外纤毛摆动。茶碱类药物可能增强CBF，并刺激黏液向呼吸道管腔内的分泌，对纤毛运输功能有促进作用。皮质类固醇激素可能增,CBF，同时减少高黏度黏液的分泌，从而增强纤毛运输功能。粘液促动剂作用机制增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动促使脓痰中DNA断裂抗炎症，减少DNA产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用粘液促动剂分类粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如α-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）粘液促动剂粘痰溶解促进剂间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加氨溴索（盐酸氨溴索）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出粘液促动剂粘痰溶解促进剂表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可降低痰液表面张力维持肺泡稳定与末端气道通畅协助无纤毛区粒子的运送抗粘着作用，促进痰液运输促进吞噬细胞的吞噬作用谢谢！