围术期应用血管活性药

围术期血管活性药的应用359医院麻醉科提要•血管功能调控•血管活性药（常用）•应用原则与注意事项血管功能的调控和血管活性药物作用机理•血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用•这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活•激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管调控药物间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管调控药物血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体•-肾上腺素能受体（1，2）•-肾上腺素能受体（1，1）•多巴胺受体（DA1,DA2）肾上腺素能受体的分布和生理功能•1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小血管收缩•2-受体作为负反馈减少NA的释放•1-受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导•2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌，激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛•DA1受体存在于肾脏和肠系膜，激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。血管功能调控：受体调控2其他受体胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体血管功能调控：NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用血管活性药（常用）定义与分类：•血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物•包括血管收缩药和血管扩张药。常用血管收缩药•多巴胺•肾上腺素•去甲肾上腺素•去氧肾上腺素•间羟胺•麻黄碱•异丙肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）•最常用的血管活性药•剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、1、1受体、促进内源性去甲肾上腺素释放0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa）•低剂量：（1~2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加•中剂量：（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力增强、心排量升高、体循环阻力增加不明显•大剂量：10µg/kg·min以上(1受体)使全身动、静脉血管收缩；20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素•由于多巴胺作用多受体，有的书中会将多巴胺视为抗失血性休克的首选药物，国外仍普遍应用。肾上腺素（Adrenaline，AD,E）药理特点：•强效的正性肌力药物，兼具a-和ß-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性•小剂量引起ß-受体兴奋，中等剂量时a-受体效应明显，并随剂量增加效应增强•可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用，也有明显的致心律失常作用肾上腺素（Adrenaline，AD,E）功能作用：•心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物•支气管哮喘急性发作•伍用局麻，减少出血•对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用肾上腺素的常见用法用量•心肺复苏：0.02mg/kg或1mg/次iv大剂量：0.1-0.2mg/kg或3-5mg/次iv紧急情况可稀释至10ml气管内注射•过敏性休克：100-250ug/次iv或0.5-1mgim•支气管哮喘：0.25-0.5mgim或10-100ug/次iv•局麻伍用：1：25万，一次用量不超0.3mg，实用每5ml局麻药中加一滴即可。肾上腺素（Adrenaline）临床应用：剂量依赖性•小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）ß-受体兴奋优势，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功，可表现血压下降•中等剂量（0.06-0.09ug/kg.min）a-受体效应明显，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量•大剂量（0.1-0.5ug/kg.min），兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率；兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE，NA)药理特点：•是去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质•主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，属强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管•ß1-受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用•对ß2-受体无作用•心脏：ß1-受体兴奋作用,收缩力增强，心率轻度增快，血压上升后可因减压反射引起心率减慢；a-受体兴奋作用，外周阻力增加，回心血量增加，血压显著升高。（代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管•血管：强烈收缩外周动、静脉血管，肾功能影响有争议（利大于弊）建议应用期间维持尿量25ml/h•建议只从中心静脉泵注给药，皮下注射可引起局部组织坏死，静脉推注可引起血压剧烈波动。•0.03-0.5ug/kg.min从小剂量开始•临床应用：高排低阻（血管麻痹综合症），嗜鉻细胞瘤切除后，低心排，难治性休克去氧肾上腺素•主要兴奋1受体•主要用于全麻引起的低血压，应用注意减压反射引起心率减慢•0.25-1ug/kg.min或25-100ug/次iv•建议全麻诱导时即开始泵入，纠正诱导及切皮前的低血压，谨防低血压。不推荐浅麻醉下插管，好的诱导应整个过程循环平稳无剧烈波动。•去氧肾上腺素收缩静脉与去甲类似，但收缩动脉较去甲弱。•在失血性休克时，外周循环是收缩状态，应用去甲会加重外周动脉的收缩，在休克恢复期更易出现酸碱失衡，因此失血性休克时应用去氧肾上腺素可能更具优势间羟胺（Metaraminat）间羟胺，阿拉明•兴奋-受体为主，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱而持久，动脉收缩强于静脉•主要用于手术后或椎管内麻醉引起的低血压麻黄碱•受体选择性：类似肾上腺素•间接作用：促进NA释放，类似间羟胺•中枢兴奋作用显著：引起不安，失眠•快速耐受性：受体饱和、递质耗竭、亲和力下降•升压作用缓慢持久，内脏血流减少，冠脉、脑、骨骼肌血流量增加麻黄碱常见用法•椎管内麻醉引起的低血压和窦缓：5-30mg/次，最大60mg•鼻塞和经鼻气管内插管：0.5%-1%(原液3%)•支气管哮喘：预防、轻症，口服（味苦）、皮下、肌注异丙肾上腺素（Isoproterenol）•异丙肾上腺素为纯肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用•可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快异丙肾上腺素（Isoproterenol）•已经不作为一线药物用于治疗心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常；主要作为心脏移植后去神经支配心脏的患者心率维持•异丙肾上腺素可诱发心律失常和心动过速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者•剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应β受体阻断剂•药物受体选择性内在拟交感活性首过消除(％)生物利用度(％)t1/2(h)•普萘洛尔1，2060~70303~4•阿普洛尔1，2++90102~5•氧烯洛尔1，2++40~7024~602~3•吲哚洛尔1，2++10~20903~4•美托洛尔1025~6040~753~4•醋丁洛尔1+3020~602~4•拉贝洛尔1，2，1+6020~404~6正性肌力药•多巴酚丁胺•米力农•西地兰多巴酚丁胺（Dobutamine）•人工合成的儿茶酚类药；主要兴奋心脏的β受体•适用于由心输出量减少而导致的休克和低心排量综合症•对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合症的病人更适用•多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加同时外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的维持和心脏功能恢复，对无心功能不全的患者应用可能引起血压下降，不用于不合并心输出量下降的休克治疗•在大剂量使用时可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大多巴酚丁胺（Dobutamine）•5-10ug/kg.min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力作用，与增加心排血量呈正相关•常用剂量：2-10ug/kg.min•一般剂量不超过15-20ug/kg.min米力农(milrinone）属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药；兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。米力农临床应用•适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭、收缩性心衰•使用不当易致低血压和心动过速•只短期内应用，但仍增加远期死亡率；长期应用易诱发猝死•37.5-50ug/kg缓慢静推10分钟（注射过快可引起室早）以0.375~0.75ug/kg.min维持调整•严重室性心律失常禁用西地兰临床应用•正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的钠钾泵，使细胞内钙离子浓度增高•迷走神经兴奋作用•适应症：房扑房颤的收缩性心衰是最佳适应症（扩张性心肌病、二尖瓣或主动脉瓣狭窄、陈旧性心梗、高心病所致慢性心衰）•禁忌症：舒张性心衰（肥厚性心肌病、心包缩窄所致心衰）高度房室传导阻滞、传导异常（预激综合症伴房颤、病窦综合症）急性心梗24h内•毒性反应:①胃肠道，恶心呕吐厌食②心律失常，室早二联律房早房颤房室传导阻滞③中枢神经，视力模糊意识障碍•处理：①停药②查血钾，低钾者静脉补钾③血钾正常者苯妥英钠纠正中毒引起的快速性心律失常④房室传导阻滞、缓慢心率可用阿托品纠正•用法用量：稀释后缓慢注射，首剂0.4-0.6mg，之后2-4h追加半量，总量1-1.6mg血管扩张药一、常用血管扩张剂分类1、扩张小动脉为主2、扩张静脉为主3、均衡扩张小动脉和静脉血管扩张药二、血管扩张剂治疗心力衰竭（一）适应证1．难治性心力衰竭2．急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量3．心脏术后心泵衰竭血管扩张药（二）作用机理血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负、后负荷1、通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状2、通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，从而改善搏出容量血管扩张药•硝普钠•硝酸甘油•酚妥拉明硝酸盐类•该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，对治疗心力衰竭很有作用•目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用，可以导致血管平滑肌松弛•每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮的数量硝普钠(SodiumNitroprusside)•药理作用:由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血•临床应用：各种高血压危象或急症左心衰•常规剂量：起始一般为0.3μg/kg·min，可根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1-5ug/kg·min硝普钠(SodiumNitroprusside)使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下