围术期肺栓塞

围术期急性肺栓塞的诊断与处理肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死包括:肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况PTE占PE发生的绝大多数(83%)主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克肺栓塞的病因主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓血栓形成的因素:原发性继发性V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药年龄是独立的危险因素Virchow静脉血栓理论诱发因素局部血流淤滞静脉内皮受损血液高凝状态卧床制动血粘度增高手术操作药物化学止血带应用组织因子释放外源性凝血系统激活肺栓塞的病理DVT多从小腿开始远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成肺栓塞的病理生理学机制肺栓塞的病理生理学肺动脉高压严重低氧血症肺动脉的机械阻塞作用神经体液因素引起肺动脉收缩肺循环阻力增加通气/血流比例失调肺顺应性下降肺不张肺血管床减少血流量减少肺泡无效腔量增大神经体液因素支气管痉挛毛细血管通透性增加间质水肿肺泡萎陷围术期肺栓塞高危患者术前评估先天性危险因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏异常纤维蛋白原缺乏纤溶酶原缺乏获得性危险因素近期大手术史长骨或骨盆骨折制动年龄40岁血液淤滞恶性肿瘤脑卒中肥胖围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前根据病史,临床症状及体征进行评估特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE肺动脉造影围术期肺栓塞高危患者术前筛查术前干预防止血液淤滞防止高凝状态加压弹力袜下肢间歇序贯加压充气泵下腔静脉滤器皮下小剂量肝素低分子肝素口服华法林肺栓塞的临床表现呼吸困难咳嗽咯血胸痛心悸烦躁恐慌濒死感晕厥多汗出现呼吸困难胸痛和咯血三联征的病例仅占20%肺栓塞的临床表现肺栓塞呼吸系统肢体循环系统呼吸急促发绀听诊可闻及哮鸣音或湿罗音患肢肿胀疼痛皮肤色素沉着心动过速ST段下移听诊肺动脉第二音亢进血压下降休克肺栓塞的诊断疑诊PTE血浆D-二聚体:敏感性高特异性低动脉血气分析:76%存在低氧血症X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征心电图:非特异性,常见窦速ST段下移下肢深静脉超声肺栓塞的诊断PTE临床可能性分值DVT临床症状和体征心率100次/分近期(4周内)制动或手术史既往DVT或PTE病史咯血恶性肿瘤不能以其他疾病解释3.01.51.51.5113.0急性PTE临床诊断评分(Wells评分)注:低度2.0高度6.0中度2.0～6.0肺栓塞的诊断确诊PTECT肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌注扫描磁共振显像超声心动图肺动脉造影:金标准敏感性98%,特异性98%麻醉过程中如何早期发现清醒病人出现的征象呼吸困难剧烈胸痛咯血胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加麻醉过程中如何早期发现麻醉病人出现的征象未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速血压变化和心动过速低氧血症呼气末二氧化碳浓度降低肺动脉压升高,可发生右心衰竭ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏围术期急性肺栓塞的治疗治疗目标:抢救生命稳定病情使肺血管再通预防血栓再发平衡因治疗带来的出血风险围术期急性肺栓塞的治疗呼吸循环支持维持呼吸循环稳定纠正低氧血症抗休克治疗保护重要脏器功能术中发生肺栓塞的处理措施处理措施气管插管正压呼吸纠正缺氧积极抗休克稳定循环地塞米松20mg静注抗过敏反应血流动力学监测补充血容量,避免诱发心衰纠正酸中毒5%SB1~2ml/kg血容量补足血压不稳血管活性药物防治心衷肺水肿心动过速者西地兰0.4mg,6-8小时可重复肺动脉高压右心衰竭硝甘0.25-1ug/kg.min防止低血压出现术中发生肺栓塞的处理措施处理措施纠正凝血功能障碍防止急性肾功能衰竭尽早使用肝素抑制DIC输新鲜血浆补充纤维蛋白原血小板冷沉淀抗纤溶药物6-氨基已酸氨甲环酸血容量补足后利尿呋塞米甘露醇围术期急性肺栓塞的治疗对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗抗凝治疗的禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压对于确诊的急性PTE患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡抗凝常用药物普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)华法林抗凝注意事项测定凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)血常规注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍肝素治疗负荷量3000~5000IU或80IU/Kg静注,继之以13~18IU/(Kg·h)持续静滴30min.治疗之初的24小时内每4~6小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.5~2.5倍.可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100×109/L,应停用肝素低分子肝素由肝素分离或降解而成肝素与凝血因子Ⅹ结合成的五糖衍生物半衰期较长,生物利用度高较少引起血小板减少,出血并发症少不需要监测APTT由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用低分子肝素方法:1mg/Kg皮下注射,12h一次1.5mg/Kg皮下注射,每日一次单次剂量不超过180mg,连续使用3~5天华法林口服抗凝药,可拮抗维生素K活性起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现需与肝素或低分子肝素重叠使用4天连续2天INR达到2.0~3.0或PT延长至1.5~2.5倍时可停用肝素起始剂量5~10mg/d,维持3~5mg/d溶栓治疗的注意事项注意事项绝对禁忌症并发症活动性出血自发性颅内出血出血(颅内出血)过敏反应再栓塞抗体形成溶栓治疗的注意事项相对禁忌症2个月以内的大手术分娩器官活检2个月之内的缺血性脑卒中10天以内的胃肠道出血半个月之内的严重创伤1个月之内的神经外科或眼科手术难以控制的重度高血压近期心肺复苏血小板计数小于100×109妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变溶栓治疗常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)血浆纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解谢谢！