12[1].17.氨基糖苷类抗生素临床定位与品种比较

氨基苷类抗生素临床定位与品种比较传染病科华山医院张永信抗生素研究所感染变化G-(67.7%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱…)G＋(32.3％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加(朱德妹等,中国感染与化疗杂志2009)2008中国上海细菌耐药监测14所医院收集35797株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋32.3%,G-67.7%(朱德妹等,中国感染与化疗杂志2009)2008上海年耐药监测MRSA占62.3％儿童医院12.9-19.3％MRCNS占77.0％儿童医院相仿肺炎球菌PSSP成人100%儿童78.5％肺炎球菌成人100%儿童3/5(非脑膜炎)PISP成人0%儿童11.3％(脑膜炎)成人0%儿童0/5PRSP成人0%儿童10.2%成人0%儿童2/5肠球菌粪肠球菌,屎肠球菌VRE3/3433肠杆菌科细菌产ESBLs检出率％细菌检出率范围大肠杆菌克雷伯细菌属奇异变形杆菌58.949.615.825.0～78.920.1～79.00～42.7非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.2009肠杆菌科细菌的敏感率（％）药物大肠克雷肠杆枸椽莫根变形沙雷哌拉唑啉呋新他定吡肟庆大丁胺环丙亚胺16.131.033.774.866.045.182.934.699.925.263.238.560.870.863.778.958.199.245.76.438.361.282.272.980.773.198.932.520.140.564.976.358.278.959.093.163.43.014.883.599.365.288.150.810066.744.251.686.286.557.878.352.499.167.41.75.283.491.776.880.283.399.6产ESBLs肠杆菌科的敏感率（％）药物大肠杆菌肺炎克雷奇异变形哌拉唑啉呋新他定吡肟庆大丁胺环丙亚胺0.80.91.059.944.835.679.121.699.91.21.82.530.145.943.968.238.399.301.61.773.863.416.049.625.099.2部分非发酵G－菌的敏感率（％）药物绿脓杆菌不动杆菌哌拉他定吡肟庆大丁胺环丙哌酮/舒亚胺72.678.382.071.083.969.367.574.826.541.945.441.852.740.173.771.8肠杆菌科和非发酵G－菌的敏感率（％）药物肠杆菌科非发酵菌G－菌他定吡肟丁胺环丙哌酮/舒亚胺70.171.280.947.879.799.560.863.365.655.169.867.6ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类•三、四代头孢不确切•严重感染加氨基苷类氨基糖苷类抗菌谱广对革兰阴性杆菌作用强部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效布鲁菌病、鼠疫等特殊感染氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕AAC(3)-Ⅰ－＋±±－－AAC(3)-Ⅱ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅲ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅳ＋＋＋－－－AAC(2’)－＋＋－－－AAC(6’)-Ⅰ－不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅱ＋不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅲ＋不定＋＋±－AAC(6’)-Ⅳ＋不定＋＋＋＋钝化酶卡庆妥奈替阿米异帕APH(3’)＋OOO不定－APH(2”)＋＋＋±±－ADD(4’)(4”)＋OOO＋＋ADD(2”)＋＋＋±不定－注：＋示被水解，－示不被水解，±部分水解，0未测氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那(限用)链(结核)核糖、新异帕米星的相关资料抗菌活性﹡对大多肠杆菌科细菌、假单胞菌与不动杆菌等非发酵菌和金葡菌具良好作用﹡对产气、阴沟、肺克的作用阿米卡星﹡对假单胞、不动、金葡菌、凝固酶（－）葡的作用≥阿米卡星﹡对国内的大肠、肺克、阴沟、产气、变形、沙门、志贺菌的作用阿米卡星;对绿脓≈阿米卡星异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较（MIC90）病原菌异帕米星（mg/L）阿米卡星（mg/L）大肠杆菌肺克摩根菌属普罗菲登奇异变形普通变形沙门菌属志贺菌属沙雷菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌枸椽酸杆菌0.5～2.00.5～1.00.5～8.00.5～162.0～160.5～8.00.5～2.02.0～4.01.0～4.01.0～4.00.5～4.00.5～161.0～8.01.0～8.00.5～160.5～8.02～161.0～8.00.5～2.02.0～4.02.0～328.0～16.00.5～321.0～16异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较（MIC90）病原菌异帕米星（mg/L）阿米卡星（mg/L）绿脓杆菌其他假单胞菌嗜麦芽亲水气单胞菌鲁氏不动硝酸盐阴性MSSAMRSA凝固酶(-)葡萄肠球菌4.0～1664641.0～2.032～6416～641.0～4.0648.0～32644.0～3264642.0～4.016～6416～644.0～8.06416～6464联合药敏异帕米星+β-内酰胺类协同亚胺培南异帕+环丙(无)协同品种定位品种临床主要适应症注意庆大妥、西索新、卡那核糖大观敏感G-菌包括绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感G-菌感染口服:肠道感染、手术肠道准备外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖G-菌轻症感染耐青淋球菌淋病严格限制外用、口服毒性较明显限于口服、外用对绿脓杆菌等无效单剂奏效品种定位品种临床主要适应症注意异帕奈替依替阿米小诺耐庆大G-菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染G-菌感染对绿脓作用稍次，毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒庆，肾毒、前庭毒庆耳、肾毒性异帕米星药动学特点剂量mg给药峰浓度(mg/L)血药浓度变化200200200IMⅤgttⅤgtt;bid5天10.217.13与上相似2h后8.66,12h后0.3体内无累积浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显氨基糖苷给药方案浓度依赖性Cmax/MIC8～121日1次静滴1h或肌注给药:疗效好,不易耐药,体内积累少,毒性低严重感染:分2次静滴,每次30ˊ临床疗效﹡异帕米星治疗1218例各种感染总有效率68%,细菌1282株清除率64%对呼吸、泌尿、腹腔、术后感染、其他感染和败血症的有效率分别为66%,66%,84%,82%,73%和77%滕正孝,齐藤笃JapAntibiot,1989临床疗效异帕米星+头孢他定×5～10d,或阿米卡星(50mg/kg9.8h)(7.5mg/kgq12h)25例随机治疗儿科肿瘤者感染高热(白血病、淋巴瘤、肝癌等)两组疗效无显著差别,均无严重不良反应异帕米星国内临床作者病种例数病程(天)有效率%细菌清除率%顾金林、顾同进等杨镜明、刘瑛周柱、蔡竟蕙等朱峰、王尔健等下呼吸道感染呼吸道、泌尿道伤口感染等尿感呼吸、泌尿4236(41例)26608.7±2.38±38±39±38161888269808075毒性前庭毒链﹥庆﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蜗毒新﹥阿米、卡﹥妥、庆、链﹥奈替肾毒新﹥庆≥妥≥阿米≥奈替﹥链神经肌肉阻滞新链卡、阿米庆、妥毒性比较肾毒性庆大妥布阿米奈替异帕耳蜗毒性阿米庆大妥布奈替异帕前庭毒性妥布庆大阿米奈替异帕段宁、崔德健,氨基糖苷类抗生素进展与临床应用其他不良反应影响胃肠道吸收：口服药引起脂肪泻、营养不良E↑、中性粒细胞↓、贫血、血小板↓、转氨酶↑，AKP↑、面麻、周围神经炎等。异帕米星不良反应﹡1988上市6年5085例不良反应4.21%包括耳鸣1例,听力障碍2例,皮疹12例,消化道反应8例.转氨酶一过性增高110例,BuN、Cr一过性增高46例,大多轻、中度,停药后恢复﹡1462例用药,不良反应1.16%(腾正孝)氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染注意事项•不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感•新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测•孕妇、哺乳妇避免选用•不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用•按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/3～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10•严格控制口服与外用肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率90~12050~8010~5010(ml/min)血肌酐(µmol/l)53~106133~177177~442442血尿素氮(mmol/l)3.2~5.47.1~12.512.5~21.421.4血非蛋白氮14.3~2528.6~42.842.8~71.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl内生肌酐清除率男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×肾功能损伤者感染时抗菌药的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用**除多西环素外减量法轻度肾功能损伤2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给药期间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084--808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121