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手外伤后的评定•手外伤是一个非常常见的损伤，即使经过一个成功的外科治疗后也常常引起手的功能损失，轻者影响生活和工作，重者则会使患者丧失独立生活的能力。在外科医生对其进行功能修复后，患者进入康复治疗；与此同时，对手功能的评定贯穿于康复治疗的过程中。•手的外伤给患者造成的功能损失主要包括三个方面：①手部运动障碍造成的功能损失；②手部感觉障碍造成的功能损失；③手部截肢造成的功能损失。手功能的综合评定包括以上三个方面，局部功能障碍对全手功能的损失可以通过将转换计算而得出。•手外伤康复评定的目的在于了解功能损伤程度，做为治疗前后疗效评价的依据，为功能丧失患者辅助器具的选配和手功能伤残鉴定提供客观、准确的参考资料。(一)手指关节活动度的评定1.关于示、中、环、小指关节活动度的评定参照美国《永久病损评定指南》（guidestotheevaluationofpermanentimpairment,GEPI），示、中、环、小指的掌指关节（MP）占该指总运动功能的100%，正常可以屈曲90°，功能位为屈曲30°；近侧指间关节（PIP）占该指总运动功能的80%，正常可以屈曲90°，功能位为屈曲30°；远侧指间关节（DIP）占45%，正常可以屈曲70°，功能位为屈曲20°。具体测量方法见相关章节。根据每个关节实际测量的角度（V°），通过查对GEPI提供的表格（表16-1），可以求出屈曲损伤百分数（IF%）、伸展损伤百分数（IE%）和强直损伤百分数（IA%），其中，（+）表示过伸，例如：测得MP关节伸10°，屈60°，查表1，得IE%＝7%，IF%＝17%，该关节伸屈障碍造成该指损伤为IE%＋IF%＝7%＋17%＝24%，又如测得MP关节强直在屈曲40°，查表IA%=54%，即该关节僵直造成功能损伤为54%。同样的方法，可以求出PIP和DIP关节障碍所造成的功能损伤百分比。多关节受累的计算：此时不能直接将损伤百分数相加，而要根据下列公式计算。•A%＋B%（100%－A%）＝合并损伤值（%）•上述公式的应用：如DIP关节损伤12%；PIP关节损伤31%；MP关节损伤27%，第一步将DIP和PIP合并得12%＋31%（100%－12%）≈39%，再将39%与MP的27%按照公式合并计算，39%＋27%（100%－39%）≈55%。手指的MP、PIP、DIP关节的V°与IF%、IE%、IA%的关系MPPIPDIPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%20(+)6006030(+)8008030(+)4504510(+)5435720(+)7307320(+)4204204955410(+)6606610(+)39039104475106006003603620381048105435710312333033124520487552026430402727543042115330211233502241634046145040152035601756735030255550102939701171826024366060537428068591701847657004545900100100801258709066975100080802.关于拇指关节活动度的评定•拇指的各类运动占总运动功能的比重：IP关节的伸屈占15%；MP关节的伸屈占10%；内收占20%；外展占10%；对掌占40%。•MP关节的屈和伸：正常可屈曲到60°，功能位为20°；具体测量方法见相关章节。根据实际测量的角度（V°）通过查GEPI提供的表（表16-2）可以求出IF%、IE%、IA%。拇指的MP、IP关节的V°与IF%、IE%、IA%的关系掌指关节MP指间关节IPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%40(+)1001030(+)1501530(+)90920(+)1301320(+)80810(+)1101110(+)7070819060610628105162043720415303363033640371040257502911501896011112600101070113148001515•内收的测量是以内收时拇指尖达第5掌骨头的距离为准，正常位0cm。对掌的测量方法：以拇指对掌运动时，拇指IP关节横纹与中指掌指交界横纹的距离为准，正常为8cm。外展测量方法：主要是应用量角器测量，具体测量方法见相关章节，正常值为0°～40°。通过查GEPI提供的表（表16-3）可以差得功能损伤百分数。拇指MP伸屈以外的异常造成的拇损伤内收不足内收强直对掌不足外展不足外展强直测量值（cm）拇损伤（%）测量值（cm）拇损伤（%）测量值（cm）拇损伤（%）角度拇损伤（%）角度拇损伤（%）82002004501001071311913110910106821722220720105631531330330104441049401401033515555005010216176310719710082080（二）手部肌力评定•徒手肌力测定（MMT）是最常用的方法。按照Lovett的六级分类法评定肌肉力量，此外，还可以通过仪器评定握力、捏力等方法来了解肌力的情况，具体方法参见肌力评定章节的内容。（三）手指肌腱功能评定•手指肌腱功能可用肌腱中的活动度测定（totalactivitymeasurement，TAM）来表示。•TAM＝（MP关节屈曲度数＋PIP关节屈曲度数＋DIP关节屈曲度数）－（MP关节伸直受限度数＋PIP关节伸直受限度数＋DIP关节伸直受限度数）。优：正常，TAM约260°；良：TAM＞健侧的75%；中：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。二、感觉功能评定•关于使用大头针检查痛觉、用棉签轻触皮肤测试触觉、用试管测试温度觉、震动的音叉测试振动觉等具体检查方法参见感觉功能评定相关内容，此处仅介绍常用于手部感觉功能评定的方法。（一）Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器•这是一种精细的触觉检查方法，可以测定从轻触觉到深压的感觉。测定器是由20根不同编号的尼龙丝组成，编号最小的是1.65号，最大的是6.65号。检查时患者闭眼，用不同的编号尼龙单丝触碰检查部位，让患者回答是否有感觉，以最小的有感觉的尼龙丝编号为评定结果。评定标准：①正常1.65～2.83；②轻触觉减退3.22～3.61；③保护性感觉减退4.31～4.56；④保护性感觉丧失4.56～6.65；⑤感觉完全丧失＞6.65。（二）两点分辨试验（twopointdiscrimination2PD）•这是一种可以定量的检查方法，能有效地反应感觉功能的恢复情况。美国手外科学会将2PD和手功能的关系确定了相应的标准，如表16-5。GEPI中仅以2PD值为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响，方法如下：1.感觉正常和异常的标准规定在掌侧面，2PD≤6mm为正常，7～15mm为部分丧失，＞15mm为完全丧失。2.从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系见表16-6。例如：拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD＞15mm），相当于手功能损伤20%，如果仅桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。2PD的正常值和手功能的关系两点间距分辨能力临床意义功能2PD＜6mm正常能做精细工作2PD在6～10mm尚可可持小物品2PD在11～15mm差可持较大物品仅感觉到一点保护性持物有困难无感觉感觉缺失不能持物从MP以远的横断性感觉丧失与手功能损伤百分数的关系损伤侧手指拇指食指中指环指小指桡侧86632尺侧124423全部20101055•纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关系具体标准参见表16-7。指长度的计算对拇指为从MP关节至指尖为100%，从MP关节至IP关节位50%；余按照上述比例估算。对于其他手指，从MP关节至指尖为100%，从指尖至PIP关节为80%，从指尖至DIP关节为45%，余按照上述比例估算。例如：食指桡侧自PIP关节以远部分感觉丧失，根据上表从指长度为80%的一行查得相当于食指有12%的功能损伤。纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关系拇、小指指、中、环指指长度%尺侧桡侧指长度%尺侧桡侧完全性部分性完全性部分性完全性部分性完全性部分性10030152010100201030159027141899018927148024121688016824127021111477014721116018912660126189501581055010515840126844084126309563306395206342204263103221102132（三）Moberg拾物试验（Mobergpickuptest）•可用于测试实体觉。把装有近10种常用物品（螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5cm×2.5cm的双层绒布块、直径2.5cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆纽等）器皿放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时用哪几个手指？用何种捏法？（四）感觉功能恢复等级•英国医学研究委员会（BritishMedicalResearchCouncil）将周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分为6级，见表16-8。浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏。周围神经损伤后感觉功能恢复恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）皮肤深痛觉恢复2级（S2）浅痛觉与触觉有少许恢复3级（S3）浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏4级（S4）感觉达到S3水平外，两点辨别觉也部分恢复5级（S5）完全恢复，两点辨别觉＜6mm三、手的整体功能评定•以下三种方法中Carroll上肢功能测试最为适用和可靠。（一）Carroll手功能评定法•Carroll手功能评定又称上肢功能测试（upperextremityfunctiontest，UEFT），是由美国巴尔的摩大学康复医学部CarrollD博士研究制订的，他将与日常生活活动有关的上肢动作，分成6大类，共33项，见表16-9。I-IV类主要是评定手的抓握和对捏的功能，V、VI类主要是检查整个上肢的功能和协调性。•评定内容包括抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后六项内容。分类方法实验用品规格（cm）重量（g）I抓握1．抓起正方体木块10×10×105762.抓起正方体木块7.5×7.5×7.52433.抓起正方体木块5×5×5724.抓起正方体木块2.5×2.5×2.59II握5．握圆柱体直径4，长155006.握圆柱体直径2.2，长10125III侧捏7．用拇指与示指侧捏起石板条11×2.5×161IV捏8．捏起木球直径7.51009-24、分别用拇指与示指、中指、环指和小指捏起4个不同大小的玻璃球或钢珠直径1.6±6.3直径1.1±6.6直径0.6±1.0直径0.4±0.34V放置25．把一个钢垫圈套在钉子上外径3.5，内径1.5，厚0.25±14.526．把熨斗放在架子上2730VI旋前和旋后27．把壶里的水倒进一个杯子里，2.84L28．把杯里的水倒进另一个杯子里（旋前）273ml±29．把杯里的水倒进前一个杯子里（旋后）30．把手依次放在头后31.把手放在头顶32.把手放在嘴上33．写上自己的名字2.评分标准•分为四个等级：①0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。②1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。③2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。④3分：能正常完成活动。Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准功能级分值微弱0～25很差26～50差51～75功能不完全76～89完全有功能90～98功能达最大99（利手）、96（非利手）Sollerman的手ADL能力测试项目1将钥匙插入锁11.切模拟的肉卷2.拾起硬币并放入钱包内12.戴上半截露指的连指手套（拇指分开）3.从钱包内取出硬币13.用笔写字4.开、关拉锁14.折信纸并放入信封内5.