第二章 第一节 中枢神经系统

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断福建中医药大学康复医学院福建中医药大学附属第二人民医院康复医院薛偕华概述神经结构病损的四组表现：缺损症状：偏瘫刺激症状：癫痫、坐骨神经痛释放症状:锥体束征、舞蹈症断联休克症状:脊髓损伤第一节中枢神经两侧半球功能不完全对称，分优势半球和非优势半球。优势半球：语言、逻辑思维、分析、计算等，多位于左侧半球。非优势半球：音乐、美术、几何等，多位于右侧半球。胼胝体连接左、右大脑半球的纤维穹隆前连合苍白球穹隆连合大脑1、大脑半球的分叶3条沟中央沟外侧沟顶枕沟6个叶额叶顶叶颞叶枕叶岛叶边缘叶2、半球的上外侧面中央前回缘上回角回额上回额下回外侧沟中央沟中央后回3、半球的内侧面中央旁小叶舌回楔叶海马沟海马旁回钩胼胝体嘴扣带沟胼胝体干胼胝体膝齿状回海马距状沟胼胝体压部侧副沟枕颞沟4、半球的底面嗅球嗅束嗅三角钩海马沟海马旁回前穿质后穿质侧副沟枕颞沟嗅脑枕颞沟海马沟大脑损害定位诊断----额叶额叶与精神、语言和随意运动功能有关。主要功能区：1、皮质运动区2、运动前区3、皮质侧视中枢4、书写中枢5、运动性言语中枢6、额叶前部中央前回额中回后部Broca区皮质运动区—中央前回①倒置的人形，但头部是正的②交叉管理损伤：对侧肢体相应部位瘫痪躯体运动中枢躯体感觉中枢投射特点•交叉（对侧支配）•倒置（但头不倒置）•投射范围大小与运动精细度感觉灵敏度成正比大脑损害定位----额叶１、外侧面：脑梗死、肿瘤、外伤多见。1）额极病变：精神障碍为主，智能障碍、社会能力减退、行为障碍2）中央前回病变对侧肢体抽搐、单瘫3）额上回对侧上肢强握和摸索反射4）额中回书写中枢（左侧）失写5）额下回Broca区（左侧）运动性失语大脑损害定位----额叶2、内侧面旁中央小叶：下肢瘫、尿便障碍３、额叶底部:挫裂伤和肿瘤多见饮食过量、尿多、高热、出汗等Foster-Kennedy综合征：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿—额叶底部肿瘤大脑损害的定位----顶叶顶叶：中央后回，为大脑皮质感觉区（深浅感觉中枢）。1、皮质感觉区：2、运用中枢3、阅读中枢角回缘上回中央后回大脑损害的定位----顶叶１、感觉障碍：破坏病灶--对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉等异常。刺激病灶--对侧肢体的部分性感觉性癫痫大脑损害的定位----顶叶３、古茨曼综合征（Gerstmann）主侧角回损害——失写、失读、失计算、及左右分辨不能４、失用症主侧缘上回为运用中枢大脑损害定位--颞叶功能分区感觉性失语（Wernicke区）--颞上回后部听觉中枢嗅觉中枢---钩回感觉性语言中枢大脑损害定位--颞叶优势半球颞上回后部受损：感觉性失语优势半球颞中回后部：命名性失语颞叶钩回：幻嗅海马结构——癫痫、错觉、幻觉、自动症、似曾相似感、精神异常广泛受损——情绪精神障碍、人格异常、淡漠象限盲---对侧同上1/4象限盲（颞叶深部视辐射及视束受损）大脑损害定位--枕叶枕叶---视觉中枢1、单侧视中枢：偏盲，中心视力正常（黄斑回避）2、双侧视中枢：皮层盲----全盲、视物不见，瞳孔正常（对光放射存在）。视觉失认：看之不认，触之可辨认视物变形：大脑损害的定位----岛叶岛叶---与内脏感觉和运动有关该处损害致内脏运动和感觉障碍。大脑损害的定位--边缘叶边缘叶：由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的弧形结构构成。组成：隔区、扣带回、海马旁回、海马结构、岛叶前部、颞极等。边缘系统：边缘叶+皮质下结构（杏仁体、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖等）该处损害致情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉前肢：丘脑前辐射、额桥束膝：皮质核束后肢皮质脊髓束颞桥束丘脑皮质束视辐射听辐射④损伤表现：对侧半身瘫痪对侧半身感觉障碍双眼对侧视野同向偏盲丘脑前辐射皮质核束皮质脊髓束视辐射听辐射颞桥束皮质红核束丘脑中央辐射额桥束大脑损害定位--内囊大脑髓质连合纤维【胼胝体】点对点联系左右大脑新皮质的连合纤维。.前连合,海马连合投射纤维【内囊】穹隆是位于豆状核、尾状核和丘脑之间的呈开口向外的“V”字形的白质纤维板，属投射纤维。内囊前肢内囊膝(部)内囊后肢尾状核苍白球壳旧纹状体屏状核：位于岛叶皮质与壳之间杏仁体：位于侧脑室下角前端的上方大脑损害定位--基底神经节黑质、红核、丘脑底核和网状结构也参与基底节系统的组成豆状核纹状体新纹状体基底神经核组成屏状核尾状核杏仁核豆状核头体尾壳苍白球壳putamen屏状核claustrum背侧丘脑脑的冠状切面苍白球globuspallidus尾状核caudaten.豆状核lentiformn.大脑损害定位—基底节基底节病变的基本表现运动障碍和肌张力改变增高降低运动减少运动增多肌张力运动异常大脑损害的定位诊断间脑：位于两侧半球之间，脑干和半球连接的中继站。组成：丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑。大脑损害的定位—丘脑丘脑是各种感觉传导的皮质下中枢和中继站病损产生对侧感觉缺失或刺激症状，对侧不自主运动，伴情感障碍及语言障碍。大脑损害的定位诊断下丘脑：调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢，对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节。中枢性尿崩症：视上核、室旁核及其纤维素损害所致，使抗利尿激素分泌不足，表现为多饮烦渴、多尿、尿比重低（低于1.006）、尿渗透压低于290mmol/L，尿中不含糖。体温调节障碍、摄食异常、睡眠觉醒障碍，生殖性功能障碍及自主神经功能障碍。31脑的区分端脑间脑中脑延髓小脑脑干脑桥包括延髓、脑桥、中脑三部分一、脑干（一）位置：位于颅后窝的斜坡上，平枕骨大孔处与脊髓相续，上接间脑。延髓和脑桥的背面与小脑相连，它们之间的腔室为第四脑室，该室上通中脑水管，向下与延髓及脊髓的中央管相续。（二）脑干外形1、延髓的外形锥体锥体交叉脑桥基底部基底沟小脑中脚视束大脑脚脚间窝腹侧面：锥体、锥体交叉、橄榄体第12对脑神经根（舌下神经）、自上而下依次排列有舌咽神经（IX）、迷走神经（X）和副神经（XI）出脑的根丝。2、脑桥动眼神经滑车神经三叉神经展神经面神经前庭蜗神经舌下神经舌咽神经迷走神经副神经腹侧面：下借延髓脑桥沟与延髓分界，上以菱脑峡与中脑分界。三叉神经根（V）从中线向外侧，附着有展神经（VI）、面神经（VII）和前庭蜗神经（VIII）根。脑干损害的定位诊断脑干：内部结构有神经核、上下行传导束和网状结构。脑干神经核传导束：感觉、运动传导网状结构：维持觉醒中脑：Ⅲ、Ⅳ（动眼、滑车神经）脑桥：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑干损害的定位诊断脑干病损导致交叉性瘫痪：病灶侧脑神经瘫痪和对侧肢体中枢性瘫及感觉障碍。脑干中脑：Weber综合征、Benedikt综合征脑桥：Millard-Gubler、Lock-in综合征延髓：Wallenberg综合征脑干损害的定位诊断延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）前庭神经核----眩晕、呕吐、眼震疑核、舌咽、迷走----吞咽困难、构音障碍脊髓小脑束----共济失调交感纤维下行----Horner综合征脊髓丘脑侧束----交叉性感觉障碍大脑脚综合征（Weber综合征）损害累及动眼神经和锥体束—同侧动眼神经麻痹+对侧肢体中枢性瘫痪。小脑损害的定位诊断小脑：结构：两侧半球和蚓部功能：维持躯干平衡、控制姿势、调节肌张力和随意运动。（同侧协调作用）小脑半球为四肢代表蚓部为躯干代表受损表现为共济失调脊髓损害的定位诊断1、外部结构脊髓在C1水平与延髓相连,L1下缘形成脊髓圆锥。脊髓发出31对脊神经:颈(C)神经8对,胸(T)神经12,腰(L)神经5,骶(S)神经5,尾神经1。脊髓各节段位置较相应脊椎高,可由影像学脊椎节段推断脊髓病变水平(下图)。脊髓与脊柱的对应关系脊柱节段=脊髓节段nC1~4,n=0或1（上颈髓）C5~8,n=1（下颈髓）T1~8,n=2（上中胸髓）T9~12,n=3（下胸髓）腰髓对应T10~T12骶髓&尾髓对应T12,L1脊髓外部结构：颈膨大&腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根颈膨大:C5~T2节段腰膨大:L1~S2节段腰膨大以下逐渐细削,为脊髓圆锥(S3~5&尾节)圆锥尖端伸出终丝,终止于第1尾椎骨膜2、内部结构灰质脊髓前角脊髓后角脊髓侧角灰质前联合灰质后联合白质皮质脊髓束脊髓丘脑束薄束、楔束内部结构灰质为神经细胞核团&部分胶质细胞在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形,中心为中央管。白质为上下行传导束&大量胶质细胞,包绕在灰质的外周。内部结构灰质结构脊髓前角：参与躯干四肢的运动支配脊髓后角：参与感觉信息中转脊髓侧角：C8~L2侧角:脊髓交感神经中枢；支配血管、内脏腺体功能。C8、T1侧角:发出交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌；支配同侧面部血管、汗腺。S2~4侧角:脊髓副交感中枢，发出纤维支配膀胱、直肠、性腺。白质结构上行纤维束（感觉传导束）：将躯干、四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢。1、薄束、楔束：传递肌肉关节的深感觉至延髓的薄束核、楔束核2、脊髓小脑束：深感觉传至小脑3、脊髓丘脑束（侧束和前束）：痛温觉触觉传至中央后回下行纤维传导束（运动传导束）：将大脑皮质运动区等运动冲动传至脊髓前角。1、皮质脊髓束2、红核脊髓束3、前庭脊髓束4、网状脊髓束5、顶盖脊髓束6、内侧纵束脊髓损害脊髓损害主要表现运动障碍感觉障碍括约肌功能、自主神经功能障碍前两者有助于脊髓病变水平定位脊髓损害（不完全性损伤）前角损害：运动障碍--肌萎缩、腱反射消失后角损害：分离性感觉障碍—痛温觉缺失、触觉保留侧角损害：C8～T1侧角病变产生Horner征（眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小或同侧面部干燥）S2~4侧角损害产生尿便障碍和性功能障碍。后索损害：深感觉障碍、共济失调脊髓半切损害特点：病变节段以下同侧上运动神经元瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。脊髓损害（横贯性损伤）脊髓休克(spinalshock)横贯性损伤急性期出现损伤平面以下弛缓性瘫痪肌张力低下、腱反射消失、病理征不能引出。尿潴留一般持续2~6周逐渐转为中枢性瘫,肌张力增高、腱反射亢进、病理征(+)。脊髓损害判定脊髓损害水平主要依据节段性症状腱反射消失根痛、根性感觉障碍（感觉平面）节段性肌萎缩注意的解剖：颈膨大:C5~T2节段腰膨大:L1~S2节段高颈段(C1-4)四肢呈上运动神经元性瘫。损害平面以下各种感觉缺失。括约肌功能障碍，四肢、躯干无汗。伴枕、后颈部疼痛，咳嗽、转颈加重，可有该区感觉缺失。C3~5节段病变出现膈肌瘫痪、腹式呼吸减弱、消失。颈膨大(C5-T2)运动:双上肢下运动神经元瘫双下肢上运动神经元瘫感觉:病变平面以下各种感觉缺失，肩、上肢可有放射性根痛。括约肌障碍胸髓(T3-12)运动:双上肢正常，双下肢呈上运动神经元瘫。感觉:平面以下各种感觉缺失尿便障碍，出汗异常常伴相应胸腹部束带感(根痛)。T4、5节段是血供薄弱区&易发病部位腰膨大(L1-S2)运动:双下肢下运动神经元瘫感觉:双下肢、会阴部各种感觉缺失尿便障碍反射:膝反射消失损害部位L2~4,踝反射消失损害部位S1~2,S1~3受损出现阳痿腰膨大上段受损:神经根痛在腹股沟、下背部腰膨大下段受损:坐骨神经痛脊髓圆锥(S3-5)和尾节运动:在腰膨大以下，不出现下肢瘫、锥体束征感觉:肛门周围、会阴部感觉缺失呈鞍状分布，髓内病变出现分离性感觉障碍肛门反射消失、性功能障碍，脊髓圆锥为副交感中枢，圆锥病变如外伤、肿瘤可出现真性尿失禁。