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第七篇内分泌系统疾病学时数：1学时恩施州中心医院内分泌内科张敏（Hyperuricemiaandgout）第二十六章高尿酸血症和痛风（一）掌握：痛风的定义，临床表现、实验室检查和其他检查，痛风的诊断，痛风的预防和治疗。（二）熟悉：原发性痛风的发生原因，痛风的鉴别诊断。（三）了解：嘌呤代谢和调节机制。注：标注的幻灯片内容为重点内容讲授目的和要求内容病因与发病机制2临床表现3诊断与鉴别诊断4治疗5概念1定义痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia:血尿酸高过正常范围)，常出现尿酸盐结晶(uratecrystal)沉积、关节炎和(或)肾病、肾结石等。内容病因与发病机制2概念1发病机制(pathogenesis)尿酸代谢来源：外源性：食物中蛋白的核苷酸分解内源性：嘌呤合成和核酸分解排泄：肾脏：最主要，肾小管的再分泌肠道20%80%一、原发性痛风(Primarygout)（一）尿酸排泄减少：肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。尿酸排泄障碍：80%--90%。（二）尿酸生成增多：限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸3.5mmol/L（600mg/dl）。痛风：尿酸生成增多者10%。5-磷酸核糖+三磷酸腺苷1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺E3E1鸟嘌呤核苷酸（GMP）黄嘌呤核苷酸（XMP）次黄嘌呤核苷酸（IMP）腺嘌呤核苷酸（AMP）鸟嘌呤核苷次黄嘌呤核苷腺嘌呤核苷鸟嘌呤黄嘌呤尿酸腺嘌呤PRPPE6E61-氨基-5-磷酸核糖甘氨酸甲酰基E4核酸核酸（一）（一）E5（一）PRPPPRPP嘌呤合成和代谢途径及反馈调节机制E1：磷酸核糖焦磷酸酰基移换酶；E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶；E3：PRPP合成酶；E4：次黄嘌呤核苷-5’-磷酸脱氢酶；E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶；E6：黄嘌呤氧化酶；表示负反馈控制E2尿酸增多的原因（与酶缺陷有关）：1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多；2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高；3、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏；4、黄嘌呤氧化酶活性增加。二、继发性痛风(secondarygout)1、肾脏疾病；2、肿瘤；3、代谢性疾病；4、药物等内容病因与发病机制2临床表现3概念1临床表现Clinicmanifestation年龄：多见中、老年人性别：男性占95%，女性多为更年期后常有家族遗传史常伴有代谢综合征的其他组份一、无症状期二、急性关节炎期三、痛风石及慢性关节炎期四、肾病变五、高尿酸血症与代谢综合征自然病程慢性关节炎期间歇期急性关节炎期无症状期慢性关节炎期间歇期急性关节炎期无症状期仅有血尿酸增高，而无任何症状称无症状性高尿酸血症可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风一、无症状期1、常午夜起病；2、关节疼痛３、初次发作常呈自限性；4、秋水仙碱可迅速缓解；5、伴高尿酸血症；6、关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。二、急性关节炎期典型表现：大跗砋关节:痛风好发部位;多次发作形成痛风结节三、痛风石及慢性关节炎期部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出，难以愈合，很少继发感染临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。耳廓痛风石四、肾病变（一）痛风肾病：尿浓缩功能下降；肾小球滤过功能下降（二）尿酸性尿路结石：10%~25%伴有尿酸结石，无症状或有肾绞痛、血尿。特征性组织学：肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。早期：表现为间歇性蛋白尿。中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。晚期：肾功能不全。五、高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症及痛风肥胖高血压动脉硬化冠心病糖脂代谢紊乱糖尿病Metabolicsyndrome（一）、血尿酸测定：正常男性150~380μmol/L（2.4~6.4mg/dl）女性为100~300μmol/L（1.6~5.0mg/dl）高尿酸血症：男性420μmol/L（7mg/dl）女性350μmol/L（6mg/dl）应反复监测。实验室及其他检查控制目标：SUA＜360umol/L(对于有痛风发作的患者，SUA＜300umol/L)干预切点（二）、尿尿酸测定（三）、滑囊液或痛风石内容物检查：旋光显微镜，白细胞内双折光现象的尿酸盐结晶。（四）、X线检查：典型者骨质呈圆形或不整齐穿凿样、虫蚀样或弧形、圆形骨质缺损。（五）、CT、MRI。痛风足X片：大跗砋关节内侧面囊状皮质吸收，呈“三叉戟”样开口内容病因与发病机制2临床表现3诊断与鉴别诊断4概念1中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。实验室检查：1、血尿酸增高；2、尿酸盐结晶(关节滑囊液，痛风石)；3、受累关节X线；4、秋水仙碱诊断性治疗迅速显效；诊断与鉴别诊断鉴别诊断1.风湿性关节炎：大关节，游走性对称性2.类风湿性关节炎：青年女性、小关节、梭形肿胀3.创伤性关节炎：多有创伤史，血尿酸不高4.化脓性关节炎：原发感染或化脓病灶，关节液培养出致病菌，血尿酸不高慢性关节炎期：类风湿关节炎银屑病性关节炎假性痛风骨肿瘤鉴别：软骨钙化所致。鉴别诊断完整的痛风诊断病因诊断：原发或继发分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型并发症：痛风石、肾脏病变合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等内容病因与发病机制2临床表现3诊断与鉴别诊断4治疗5概念1治疗目标1234急性期：迅速终止关节炎发作间歇期、慢性期：血尿酸＜360µmol/L控制尿酸性肾病与肾石病，保护肾功能控制代谢综合征的其他指标达标防治目的：1、控制高尿酸血症；2、迅速终止急性关节炎的发作；3、防止尿酸结石形成和肾功能损害预防和治疗1、控制总热量，限制高嘌呤食物（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）；2、严禁饮酒；3、适当运动；4、防止超重和肥胖；（一）、一般治疗5、增加尿酸排泄，尿量＞2000ml/d６、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。1，绝对卧床休息，抬高患肢2，药物：（1、秋水仙碱；（2、非甾体抗炎药；（3、糖皮质激素；（4、碳酸氢钠（二）、急性痛风性关节炎期的治疗及早，足量，见效后逐渐减量（1）、秋水仙碱（colchicine）作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。常用口服法：初始剂量1mg，0.5mgq1h/1mgq2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6-8mg，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解，继续每次0.5mg，tid-bid，数天后停药。（2）、非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，抑制前列腺素的合成。注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。吲哚美辛；双氯芬酸;布洛芬;洛索洛芬分散片；美洛昔康片可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID，症状缓解渐减量，5-7天后停用。不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者（3）、糖皮质激素特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳”现象。泼尼松：起始剂量为20-30mg/d，3~7天后迅速减量或停用，疗程2周。（4）、碳酸氢钠口服或者静滴5%碳酸氢钠注射液250ml~500mlivdropqd当尿PH6.0以下时，需碱化尿液。尿PH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，但尿PH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石。（三）、发作间歇期和慢性期处理治疗目的：维持血尿酸正常水平，增加尿酸的排泄，抑制尿酸的生成。（1）、排尿酸药适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受累关节出现影像学改变。机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。注意：Ccr30ml/min时无效已有尿酸盐结石形成或尿尿酸3.75mmol/24h，不宜用。1、苯溴马隆（benzbromarone）商品名：利加利仙，25-100mg，每日1次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少数胃肠道反应，过敏性皮炎。2、丙磺舒（probenecid，羧苯磺酮）0.25g，每日2次，5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。3、磺砒酮（sulfinpyazone，苯磺唑酮）排尿酸作用较丙磺舒强。50mg-100mg，bid-tid，对胃粘膜有刺激。（2）、抑制尿酸生成药物别嘌醇（allopurinol）机制：抑制黄嘌呤氧化酶。适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。方法：100mgbid~qid，血UA360μmol/L，减至维持量。可与排尿酸药合用。不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者。（四）、预防痛风急性发作小剂量秋水仙碱和或NSAIDs，连续使用6月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月，同时，持续降尿酸治疗（五）、处理伴发疾病降压降脂减肥提高胰岛素的敏感性处理肾功能衰竭（六）、无症状性高尿酸血症的治疗寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。预后无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维护正常的生活和工作。有关节畸形则影响生活质量，应予以相应的治疗。重点名词解释：痛风，Hyperuricemia原发性痛风急性关节炎的鉴别诊断原发性痛风的治疗原则