糖尿病神经病变(1)系列

糖尿病神经病变Contents概述1发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗糖尿病神经病变糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。流行病学患病率高:流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-100%1。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2致残率高：是非创伤截肢的主要原因美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者——约86,000人31.Joslin糖尿病学.2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92中国发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关–近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变–30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.糖尿病神经病变的危害致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差.Contents概述1病因发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗病因发病机制代谢因素血管因素神经营养因子缺乏免疫因素遗传因素DiabeticNeuropathy病因发病机制（1）代谢紊乱学说多元醇代谢通路增强肌醇代谢紊乱非酶促蛋白质糖基化脂代谢障碍氧化应激反应增强维生素缺乏1.Joslin糖尿病学.2007.56:992-993.2.朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:335.多元醇代谢通路增强持续高血糖状态葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓神经组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:333.肌醇代谢紊乱肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常↓Na+-K+-ATP酶活性降低↓Na+、K+代谢异常↓阻滞神经去极化轴索变性Joslin糖尿病学.2007.56:993.SimaAAF.Diabetes,1997,46:301-306非酶促蛋白质糖基化蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化→破坏髓鞘完整性绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化→红细胞硬化组织缺氧变形能力丧失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉积血管壁动脉硬化神经结构损害、血管损害Joslin糖尿病学.2007.56:993.脂代谢障碍胰岛素相对/绝对缺乏脂代谢障碍（γ-亚麻酸生成障碍）神经膜结构障碍前列腺素神经血流障碍神经功能障碍朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.氧自由基损害氧化应激自由基神经细胞结构、功能障碍神经细胞凋亡Joslin糖尿病学.2007.50:874-875.HounsomL，CorderR,PatelJ,etal.Diabetologia,2001,44:424-428维生素缺乏摄入减少消耗增多利用障碍维生素缺乏神经营养障碍神经功能障碍朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:335.ObrenovichME,MonnierVM.SciSAGEKE,2003,12(10)∶PE6.病因发病机制（2）血液流变学异常血管结构障碍血管活性因子改变血管病变血液流变学异常循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集血液处于高凝状态神经组织缺血、缺氧Joslin糖尿病学.2007.50:873.施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11(4)∶502-503L.L.TeunissenN.C.NotermansJ.H.J.Wokk.EurNeurol2000;44:1–7血管结构障碍神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞Joslin糖尿病学.2007.56:994.YasudaH,DyckPJ.Neurology,1987,37∶20-28血管活性因子改变氮氧化物：NO,血管舒张功能障碍1前列腺素：血小板聚集，血管舒张功能障碍2粘附分子：血小板粘附，微血管阻塞3神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍1.KiharaM,LowPA.ExpNeurol,1995,132:180-1852.ShimizuK,MuramatsuM,KakegawaY,etal.Diabetes,1993,4:1246-12523.JudeEB,AbbottCA,YoungMJ,etal.Diabetologia,1998,41:330-336病因发病机制（3）神经营养因子缺乏神经递质传递异常神经营养因子缺乏神经生长因子胰岛素样生长因子其他神经营养因子神经细胞损伤、再生能力下降YasudaH,TeradaM,MaedaK,etal.ProgNeurobiol,2003,69(4)∶229.神经递质传递异常胆碱能系传递异常•高血糖抑制胆碱能系的传递•高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:334.病因发病机制（4）免疫学说•免疫损害神经组织结构•抗神经节抗体•抗磷脂抗体VinikAI.Diabeticneuropathy.AmJMed,1999,30∶107(2B)∶17S.病因发病机制（5）遗传因素•神经病变与糖尿病严重程度不平行1•基因多态性可能与糖尿病神经病变有关21.Joslin糖尿病学.50:8732.JannotMF,RaccahD,DeLaTourDD,etal.Metabolism,2002,51:284-291发病机理小结糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病血液凝固性血小板活性红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤–不可逆性神经病变神经传导速率Contents概述1病因发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗病理改变周围神经变性•神经纤维节段性脱髓鞘•严重时伴有轴索变性、髓鞘再生•偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳性物质沉着朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335病理改变脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335病理改变脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335Contents概述1病因发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗糖尿病神经病变分类周围神经病中枢神经病对称性多发性周围神经病糖尿病性脊髓病感觉性多发性神经病糖尿病性脊髓性共济失调麻木型（假性脊髓痨）疼痛型脊髓性肌萎缩麻木-疼痛型肌萎缩侧索硬化综合征后侧束硬化综合征感觉运动性多发性神经病脊髓软化急性或亚急性运动型多发神经病非对称性单一或多根周围神经病脑部病变肢体或躯干的单神经病低血糖引起的脑病颅神经病糖尿病性昏迷神经根病（？）出血性或缺血性脑血管病近端运动神经病其他自主神经病朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335糖尿病神经病变分类•按临床表现可分二类–亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉–临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常•按所累及的神经纤维种类不同又可分为–局部神经病变–弥漫性多神经病变–自主神经病变中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.–好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关–常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失–尺、桡神经受累还可发生腕管综合征–单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视–也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍局部神经病变–近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩弥漫性多神经病变•远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈弥漫性多神经病变•小纤维神经病变–急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍弥漫性多神经病变•小纤维神经病变–慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一弥漫性多神经病变•大纤维神经病变-周围感觉神经病变–本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常–腱反射减弱或消失–疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼–感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉–四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉弥漫性多神经病变•大纤维神经病变-周围运动神经病变–远端手、足间小肌群萎缩无力–跟腱缩短呈马蹄样足–由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）弥漫性多神经病变–心血管系统–消化系统–泌尿生殖系统–血管舒缩功能–瞳孔、汗腺等自主神经病变•心血管系统安静时心率增快（＞90次/分），而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭QT间期延长综合征自主神经病变•消化系统食管反流征：腹胀、烧心胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现自主神经病变•泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄自主神经病变•汗腺与周围血管出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿自主神经病变•瞳孔瞳孔缩小对光反应迟钝或消失自主神经病变•对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长自主神经病变诊断糖尿病病史临床症状体格检查电生理检查1.肌电图及神经传导速度2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查病理检查1.腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查X线、CT、MRI、CET等检查糖尿病多发性神经病变的诊断•确诊有糖尿病；•四