糖尿病神经病变甲古胺系列

1BasicMedicalKnowledge基础医学知识糖尿病与糖尿病神经病变DiabetesandDiabeticNeuropathy2Contents主要内容•糖尿病相关的学会组织•糖尿病定义•糖尿病流行病学•糖尿病分类•糖尿病临床表现•糖尿病诊断标准•糖尿病神经病变概述•Neuropathyscreeningandtreatment《StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007ADA》•Roleplay3糖尿病相关的学会SomeAssociationaboutDiabetes•中华医学会糖尿病学分会(CDS)“ChineseDiabetesSociety”•欧洲糖尿病研究学会(EASD)“EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes”•美国糖尿病协会(ADA)“AmericanDiabetesAssociation”•美国国家糖尿病资料组(NDDG)“NationalDiabetesDataGroup”•美国国立卫生研究院(NIH)“NationalInstitutesofHealth”•国际糖尿病联盟(IDF)“InternationalDiabetesFederation”•世界卫生组织(WHO)“WorldHealthOrganization”4糖尿病Diabetesmellitus•糖尿病(diabetes,DM)糖尿病是一组以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素生物作用障碍导致的慢性血糖水平增高为主要特征的代谢疾病群，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等的代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常特征：高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常三多一少：多食、多饮、多尿、体重减少*ADA已将原先的Diabetesmellitus简略为Diabetes5糖尿病流行病学EpidemiologyofDiabetes•2003年IDF报告全球糖尿病患者超过1.94亿•2006年IDF第19届会议报告全球成年人糖尿病患病率大于5.7%，糖尿病患者超过2.3亿•IDF预计2025年全球糖尿病患病率接近7%，糖尿病患者可达3.33亿•全球T2DM发病率最高的是太平洋岛国瑙鲁(Naura)和美国皮玛(Pima)印地安人**附注：此数据摘自2005版中国糖尿病防治指南6•目前世界DM人数最多的3个国家依次为：印度、中国、美国•中国有超过5千万糖尿病患者•1996年全国调查数据：糖尿病患病率3.21%IGT患病率4.81%•2001年CDS全国住院DM患者并发症调查数据：T1DM神经病变患病率：44.9%T2DM神经病变患病率：61.8%总发病率：60.3%糖尿病流行病学EpidemiologyofDiabetes附注：此数据摘自2005版中国糖尿病防治指南7糖尿病分类ClassificationofDiabetesADA2007版糖尿病诊疗标准：1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)其他特殊型糖尿病妊娠糖尿病(GDM)注：ADA-美国糖尿病学会8临床表现Clinicalmanifestations•代谢紊乱症候群“三多一少”：多饮、多食、多尿、体重减少•并发症和(或)伴发病各种急慢性并发症，有的以肢端麻木等周围神经病变而就诊神经系统损害发病率为47-91%•反应性低血糖餐后3-5小时的低血糖•体检/手术发现高血糖9诊断标准Criteriaforthediagnosisofdiabetes1999年WHO诊断标准1999年WHO诊断标准1.有糖尿病症状和随机血糖≥11.1mmol/L。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻。2.FPG≥7.0mmol/L.FPG:空腹血糖，“空腹”是指至少8h未进食（未摄入能量）3.OGTT试验2hPG≥11.1mmol/L。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水对无症状者应隔日复测10诊断标准Criteriaforthediagnosisofdiabetes1999年WHO诊断标准•糖尿病前期(Pre-Diabetes)空腹血糖受损(IFG)FPG=6.1mmol/L~6.9mmol/LandOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量减低(IGT)FPG7.0mmol/Land7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L附注：①以上数据出自1999年WHO诊断标准正常血糖：3.9~5.6mmol/L②2006年WHO/IDF将糖尿病前期(Pre-Diabetes)改称为高血糖中间状态(IntermediateHyperglycemia)11诊断标准Criteriaforthediagnosisofdiabetes2007年ADA诊断标准•糖尿病前期(Pre-Diabetes)空腹血糖受损(IFG)FPG=5.6mmol/L~6.9mmol/LandOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量减低(IGT)FPG7.0mmol/Land7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L附注：以上数据出自2007年ADA诊断标准正常血糖：3.9~5.6mmol/L12IFG诊断标准CriteriaforthediagnosisofdiabetesbetweenWHOandADAWHOFPG=6.1mmol/L~6.9mmol/LandOGTT2hPG7.8mmol/LADAFPG=5.6mmol/L~6.9mmol/LandOGTT2hPG7.8mmol/L13IFG诊断标准CriteriaforthediagnosisofdiabetesfromChineseDiabetesSociety(CDS)1.降低IFG的下限诊断切割点,即从6.1mmol/L降至5.6mmol/LIFG=FPG5.6mmol/L~6.9mmol/L2.IFG上限的诊断切割点不变,仍为7.0mmol/L3.在下调空腹血糖受损诊断切割点后,所有空腹血糖≥5.6mmol/L的个体均应接受OGTT,以将人群中的IFG+IGT划分出来,此点至关重要本资料摘自中华医学杂志2005年7月27日第85卷第28期空腹血糖受损下限诊断切割点的建议中华医学会糖尿病学分会14高血糖中间状态和糖尿病IntermediateHyperglycemia&Diabetes•高血糖中间状态–I-IFG(单纯空腹血糖受损)–I-IGT(单纯糖耐量异常)–IFG+IGT(两者合并存在)•糖尿病–FPG7.0mmol/L&2hPG11.1mmol/L基础胰岛素分泌缺陷，胰岛素第一时相分泌尚正常–FPG7.0mmol/L&2hPG11.1mmol/L基础胰岛素分泌正常，胰岛素第一时相分泌缺陷–FPG7.0mmol/L&2hPG11.1mmol/L基础胰岛素分泌和第一时相胰岛素分泌均缺陷15辅助检查ClinicalTests•FPG•OGTT•2hPG•HbA1c16糖尿病的治疗MedicalCareinDiabetes•IGT的干预可以降低糖尿病和微血管病变的发生率•饮食和运动治疗应该引起重视•保护胰岛功能是治疗领域的新进展•空腹血糖和餐后血糖的控制同样重要•血糖控制目标17糖尿病领域二个权威试验TwoClinicalTrialsinDiabetes•UKPDStheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy英国糖尿病前瞻性研究•DCCTDiabetesControlandComplicationsTrial美国糖尿病控制与并发症试验18糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)•DiabeticNeuropathy其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢•DPN(DiabeticPeripheralNeuropathies,DistalSymmetricPolyNeuropathy)糖尿病周围神经病变，远端对称性多神经病变因诊断标准不同，糖尿病并发神经损害率报道不一。若以周围神经传导速度或临床判断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占糖尿病患者的47%~91%19糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)•糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关–近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变–30%～40%的人无症状•吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高•高血糖导致神经病变的机制复杂•良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展摘自《中国糖尿病防治指南》20•病因及发病机制目前尚未完全明了•目前认为主要是以下因素共同作用的结果•血管功能障碍•代谢紊乱•氧化应激•神经营养因子缺乏糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)21•DN特点：–累及部位广泛：中枢至周围神经系统–致残和生活质量下降的最常见原因–NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现–DM的病程与并发症的关系一直有争议–对称性感觉运动性多发性周围神经病（DPN）是1型和2型DM最常见的并发症和就诊的主要原因–可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)22糖尿病性神经病变的病理改变PathologyofDN节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性23糖尿病周围神经病变的分类ClassificationofDiabeticNeuropathy•局部神经病变•弥漫性多神经病变•糖尿病性自主神经病变*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南24临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•局部神经病变又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关•累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视•累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失•累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南25临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•动眼神经麻痹26临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•面神经麻痹27•弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：•痛性神经病变–疼痛剧烈（多见于下肢）–除电生理检查可发现异常外，无阳性体征•周围感觉神经病变–共济失调、走路不稳如踩棉花样–四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉•周围运动神经病变–导致手指、足趾间小肌群萎缩无力临床表现ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南28临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•手肌萎缩29•糖尿病性自主神经病变起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样•心血管系统自主神经病变•消化系统自主神经病变•泌尿生殖系统自主神经病变•汗腺与周围血管•瞳孔•对代谢的影响临床表现ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南30临床表现ClinicalmanifestationsofDPN临床表现概述–感觉神经损伤引起的障碍–运动神经损伤引起的障碍–自主神经损伤引起的障碍31临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维大小有关•细纤维受累为主以疼痛和感觉异常为主要症状疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感•粗纤维受累为主主要影响足位置觉与振动觉表现为：走