早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗

早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗北京军区总医院消化内科盛剑秋存在诊断部位诊断大小诊断形态诊断性质诊断浸润深度诊断内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤：存在诊断识别病变---判定是否有病变进镜时，尽快插入盲肠，很容易漏掉病变。退镜时，仔细观察。许多病变就是在退镜时发现的。不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为0。存在诊断（续）平坦和凹陷型病变往往容易漏诊要点:色泽(发红)，血管，无出血斑，表面凹凸不平，管壁变形,隆起的形状等。部位诊断内镜下发现病变后，必须要正确记录其部位。灌肠造影在内镜下进行局部点墨（10g·L-1无菌墨汁在病变旁2cm或对侧）病变部位置一钛夹大小诊断操作者判定病变大小---较大的主观差异。简易胶圈法（将破的气球剪切成6mm直径的圆形）活检钳的尺寸形态诊断形态诊断---病变性质相关连注意病变：隆起；圆形/不规则形；走行是沿横轴分布/纵行；左右对称；有无凹陷等。仿效早期胃癌的分类：隆起型（有蒂（Ip）亚蒂（Ips）无蒂（Is）表面型：表面隆起型（Ⅱa）表面平坦型（Ⅱb,Ⅱb+Ⅱa）表面凹陷型（Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa）日本早期大肠肿瘤分类欧美国家大肠肿瘤分类形态诊断（续）大肠肿瘤的形态sm浸润率隆起型1.2%（Ip,Isp,Is，Ⅱa,Ⅱa+dep，Ⅱb）平坦型28.4%（Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc,Ⅰs+Ⅱc）匍行蔓延生长型（侧向生长型）7.8%，（laterallyspreadinggrowth，LST）形态诊断(续)凹陷型早期癌5mm大小即可有sm浸润，11mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”。Ⅱa+Ⅱc病变目前认为是Ⅱa病变癌性溃疡形成所致或由于癌肿发展过程中形态破坏。Ⅱa病变只要明确有Ⅱc改变，则绝大多数有sm浸润。形态诊断（续）LST型病变是指：病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型（侧方生长型）的大肠肿瘤性病变。其中又分为颗粒型（包括颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（包括平坦隆起和假性凹陷型）。浸润深度表面型（平坦型）的肿瘤判定浸润深度内镜染色黏膜下注射超声内镜“非提起征”阳性阴性sm深层浸润m/sm浅层浸润外科手术EMR内镜下能否切除的判定方法在内镜下快速、简便、准确地判断内镜下完全切除不宜在内镜下切除“非提起征”---内镜下判别:敏感性特异性较高浸润深度(续）目前日本的分类法是将sm层分为3等分:sm1（浸润深度达sm层的上1/3）sm2（浸润深度达sm层的中1/3）；sm3（浸润深度达sm层的下1/3）。分型的目的---决定是否进行内镜下治疗。黏膜层（m）及黏膜下（sm）轻微浸润的病变才有可能进行EMR（内镜下黏膜切除）/EMPR（内镜下分次黏膜切除）。“非提起征”阴性浸润深度限于粘膜（m）层或粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除“非提起征”阴性浸润深度限于粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除sm深层浸润（sm2/sm3）---“非提起征”阳性不宜在内镜下切除----外科手术性质诊断肿瘤分为：上皮性/非上皮性肿瘤上皮性肿瘤包括：腺瘤/癌以往的诊断步骤活检---病理结果---治疗方案活检存在以下问题:？？？性质诊断（续）①内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移；②原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+）；③合并腺瘤时，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤。提倡“完全活检”：病变性质不明确特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检。病变染色放大内镜观察初步判定病变性质、范围，浸润深度“完全活检”性质诊断（续）“完全活检”---概念将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），兼诊断、治疗双重作用的活检。避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变，早期癌病变---“完全活检”还可将病变全部切除。病理检查证实切除断端无肿瘤细胞---肿瘤已被完全切除平坦型息肉完全活检举例性质诊断（续）应用放大内镜，黏膜染色后观察隐窝形态（pitpattern）的研究表明，内镜下隐窝结构的改变与病理组织学诊断所见基本相符。内镜下的染色放大技术常用染液复方碘溶液Lugol'ssolution1.0%～３.0%亚甲蓝0·5%～0.7%甲苯胺蓝toluidinebluemethyleneblue2%靛胭脂indigocarmine0.2％圆形、正常粘膜腺管开口星芒或乳头状、增生性病变管状，比正常开口大腺瘤性改变管状或点状，比正常开口小多为IIC的凹陷性改变,病理异性增生分支或脑回状，绒毛管状腺瘤腺管开口消失，癌变性质诊断（续）激光诱发荧光对病变组织的性质进行判定，并在其引导下进行活检。该法既提高了病变检出率亦降低了盲目活检率，对于大肠癌早期诊断具有实用价值。随访/是否追加手术的判定方法肉眼确认息肉组织均被切除回收切除的息肉切除息肉时在蒂的最底部切断(病理判定病变边缘是否有残余)确切的病理结果是否追加手术随访/是否追加手术的判定方法详细准确地记录其解剖学位置1.“点墨法”定位点墨的目的：随访观察---对侧/附近追加手术定位---围绕病变多点注射(在浆膜层易见到)2.局部放置金属钛夹1～２枚透视下一目了然术中一触即知随访/是否追加手术的判定方法只要切除的标本病理检查证实为癌且具备以下情况则要追加手术切除：无蒂息肉癌变浸润范围延至切缘淋巴管受累低分化癌内镜下早期微创治疗隆起型息肉的治疗LST型（侧方生长型）病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型的大肠肿瘤性病变。扁平型息肉的治疗超声内镜在结直肠内的应用直肠早期癌，浸润粘膜下层直肠癌，浸润肠壁全层，伴周围淋巴结转移距肛门4cm直肠内3cm大小的肿瘤，浸润直肠壁全层，病理：中分化腺癌同一病人，经一个月放疗后，肿瘤缩小为一浅溃疡，EUS：肿瘤明显缩小，局限，行Mile’s手术窄带成像结肠腺肿瘤传统NBIDatacourtesyofDr.Sano,NationalCancerCenterEastHospital结肠腺肿瘤利用放大肠镜染色DatacourtesyofDr.Sano，NationalCancerCenterEastHospital传统NBI共聚焦激光显微内镜检查共聚焦激光显微内镜检查是一项新技术，在行结肠镜检查时对黏膜活细胞进行表面下成像,共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜之上,可同时行电子内镜和共聚焦显微镜检查,共聚焦激光内镜有助于预测结肠病理学诊断，提高局限性病变监测的准确率。应用荧光素钠共聚焦激光内镜检查可以在体内分析结肠黏膜的细胞结构结缔组织和血细胞。A结肠隐窝呈规则的圆形“杯状细胞内可见黑色黏蛋白B相应组织学标本示上皮层细胞核1杯状细胞,2隐窝腔,3间质,4细胞核图3正常直肠黏膜的共聚焦激光显微内镜检查A电子内镜检查示大型息肉,B:共聚焦激光显微内镜检查示:管状隐窝“杯状细胞数量减少”细胞间连接消失C相应组织学标本:1上皮内瘤样变区域的分支状隐窝结构,2杯状细胞数量减少,3细胞间连接消失,4形态正常的隐窝图5高度上皮内瘤样变腺瘤A共聚焦激光显微内镜检查示细胞结构不规则“杯状细胞全部消失,B相应组织学标本.图6结直肠癌A乙状结肠亚甲蓝活体染色后可见异常隐窝灶和典型的星形隐窝开口,B共聚焦成像示形态规则的隐窝融合.图4异常隐窝灶存在诊断部位诊断大小诊断形态诊断性质诊断浸润深度诊断内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤隆起型有蒂（Ip）亚蒂（Isp）无蒂（Is）日本早期大肠肿瘤分类(定性)美国癌联合会和国际抗癌联盟对早癌分类的推荐黏膜内癌：上皮内癌—m1限于黏膜固有层—m2达黏膜肌层—m3黏膜下癌：上1/3—Sm1中1/3—Sm2下1/3—Sm3“非提起征”阴性浸润深度限于粘膜（m）层的癌可以EMR切除“非提起征”阴性浸润深度限于粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除sm深层浸润（sm2/sm3）---“非提起征”阳性不宜在内镜下切除----外科手术内镜合并症几率严重合并症：1/300英国估计：171,000例肠镜中60岁以上老人大出血500例；穿孔150例；死亡50例Gastroenterol2005;129:745-47大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断与治疗目的评价内镜粘膜切除术（EMR）及氩离子凝固术（APC）联合治疗大肠侧向发育型肿瘤(LST)的疗效背景概念大肠侧向发育型肿瘤(laterallyspreadingtumor,LST)是指直径10mm以上的、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变镜下分型1.颗粒集簇样病变:①颗粒均一型②结节混合型2.非颗粒型病变:①扁平隆起型②假凹陷型背景LST呈侧向匍行生长，尤其较大的LST较难单纯以高频电的方法将其切除干净。高频电EMR和APC治疗仪联合治疗LST材料与方法研究对象2000年1月～2005年12北京军区总医院消化内镜中心检出的2450例结直肠肿瘤LST42例（45个病变）男性39例，女性5例年龄33～84岁,中位年龄61.12岁42例LST中有大肠癌家族史者9例，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）1例，遗传非息肉病性大肠癌（HNPCC）8例仪器及方法OlympusCF260ALFujinonCF450电子肠镜德威ACC200氩等离子治疗仪0.2-0.3%的靛胭脂水溶液染色，放大内镜观察病变表面的隐窝形态及非提起征试验。非提起征阴性者行内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下分片黏膜切除术(EPMR)APC治疗肿瘤切除后残留组织病理结果提示癌变、癌组织不完全切除或残留切除时追加外科手术随访术后2-4周首次肠镜随访3～6个月第二次肠镜随访以后每年一次,连续３年如果未发现异常,可改为每2～3年一次,如果发现腺瘤则仍然每年一次结果LST的隐窝形态和病理诊断隐窝分型病理诊断___________________________________病灶数炎性息肉管状腺瘤绒毛管状腺瘤锯齿状腺瘤伴异性增生伴癌变Ⅱ2020000ⅢL120111060ⅢS3011120Ⅳ2505200212Ⅴa3011103Ⅴn0000000合计(%)45020(44.4)23(51.1)2(4.4)29(64.4)5(11.1)2450例腺瘤中LST42例(45个病变)，占腺瘤比例1.71%，病变范围10×10mm~100×120mm9例为遗传性大肠癌综合征，FAP和HNPCC各有1例为结节混合型，其余7例均为扁平型。隐窝形态以IV型及ⅢL型为主，病理诊断绒毛管状腺瘤与IV型隐窝的诊断符合率为86.96％（20/23）LST镜下分型和病理诊断镜下分型病理诊断____________________病灶数管状腺瘤绒毛管状腺瘤锯齿状腺瘤伴中度异性增生伴局部癌变颗粒均一型1247181结节混合型13490133扁平型18107181假凹陷型220010合计4520(44.4%)23(51.1%)2(4.4%)29(64.4%)5(11.1%)癌变5例，均为腺瘤局部癌变，sm1和sm2各1例，粘膜内癌3例，癌变率11.11%。中度以上异性增生29例,为64.44％.结节混合型的癌变率和中度以上异性增生率所占比例最大内镜下治疗42个病变行内镜下治疗,27例行EMR,15个行EPMR。17例行EMR或EPMR切除之后发现切边缘仍有少量腺瘤组织残存，均给予了APC治疗3例行外科手术治疗,1例为非提起征阳性（未完全抬起），病理证实为腺瘤部分癌变（sm2）,肝脏发现微结节转移灶；另外2例分别为400×580mm和100×120mm的较大病灶，病理诊断为sm1癌和绒毛管状腺瘤上述病例均获得治疗成功,无并发症;术后经3个月～5年随访，病变切除干净，局部未见复发。癌组织侵SM2层肝脏见微结节转移灶黏膜下层的脉管中见癌栓结论结论（一）本组病变严格掌握内镜和外科手术治疗指征，均获治疗成功,无穿孔等并发症，随访观察病变切除干净，局部未见复发。内镜下EMR或EPMR联合氩离子凝固术（APC）治疗LST,疗效安全可靠。结论（二）••扁平型病变内镜下易漏诊，所以对于有大肠癌家