早期流产的诊断及处理

早期流产的诊断及处理流产•妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。•妊娠12周前终止者，称为早期流产。•妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产。流产人工流产晚期流产(20%)自然流产（占妊娠10-15%）早期流产(80%)病因胚胎因素母体因素免疫功能环境因素胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。染色体易位嵌合体染色体倒置、缺失和重叠感染/药物等因素也可引起胚胎染色体异常。发生流产多为空孕囊或已退化的胚胎。孕足月可能娩出畸形儿，或有代谢功能缺陷。染色体异常数目异常结构异常三体X单体三倍体四倍体母体因素•全身疾病：孕妇患全身疾病刺激子宫收缩导致流产；引发胎儿缺•氧、胎儿死亡或胎盘梗死均可导致流产。•生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤均可影响胚胎着床从而导致•流产。宫颈重度裂伤/宫颈内口松弛引发胎膜早破•而发生晚期自然流产。•内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未控制•等均可导致流产。•强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重等躯体或心理的不良刺激均•可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮•用咖啡、海洛因等毒品，均有导致流产报道。•免疫功能异常：胚胎及胎儿属于同种异物，母体对胚胎及胎儿的免•疫耐受是胎儿在母体内得以存活的基础。若母体妊•娠期间对胎儿免疫耐受降低可导致流产。•(人白细胞抗体、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、•抗精子抗体存在、封闭抗体不足）•环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化•乙烯等化学物质均可引起流产。临床分型先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产、习惯性流产、流产合并感染。诊断：病史体征辅助检查：超声检查妊娠试验孕激素测定B超检查•对疑为先兆流产者根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。•诊断标准：•头臀长度大于等7mm，且无胎心；•孕囊平均直径大于等于25mm，且无胎心；•检查出无卵黄囊的孕囊，14天后复查未见胎心搏动的胚胎。•检查出有卵黄囊的孕囊，11天后仍不见有胎心的胚胎。卵黄囊是妊娠囊内第一个能观察到的结构，它的出现是妊娠的有力证据。经阴道彩超停经35-37天常能显示卵黄囊；经腹彩超检查，停经42-45天常能显示卵黄囊。孕囊直径范围在3-8mm，平均为5mm。•早在20世纪90年代初，阴道超声广泛使用后不久，人们就开始将超声检查结果作为妊娠早期流产的诊断标准，其中顶臀长（CRL）为5毫米合并无胎心搏动或者16毫米的平均孕囊直径被用来作为妊娠早期流产的诊断标准。而最近两项大型的前瞻性研究否定了这两个界值。在第一项研究中，对1060名不确定是否为妊娠早期流产的妇女随访至妊娠11～14周，观测期间有55.4%最终被诊断妊娠早期流产。5毫米的CRL界值被认为与8.3%的妊娠早期流产假阳性率相关。在本研究中，5.3毫米的CRL界值才能达到0％的假阳性率。使用16毫米的平均妊娠囊直径为界值时，早期妊娠流产的假阳性率为4.4％，平均妊娠囊直径界值为21毫米（无胚胎，有或没有卵黄囊）对妊娠早期流产诊断的特异性才能达到100%。（ACOG妊娠早期流产临床实践指南）妊娠试验受精后的第6天受精卵滋养层形成并分泌微量HCG，当受精第7～8天受精卵着床后HCG就可以在血中检测出来了，其浓度随着孕周的增加成倍递增。其量与滋养细胞的数量成正比，妊娠早期分泌量增加很快，到孕8～10周达高峰，持续1～2周迅速下降至高峰的10%。受精周数HCG（mIU/ml）1~2周（7-14天）50~5002~3周（14-21天）100~50003~4周（21-28天）500~100004~5周（28-35天）1000~500005~6周（35-42天）10000~1000006~8周（42-56天）15000~2000002-3月10000~100000孕酮与孕周的变化•孕酮在妊娠8～10周前由滋养细胞及黄体分泌，8～10周后主要来自胎盘。孕酮的量在整个孕期中逐渐升高，孕早期上升速度较慢，中期加快，至足月妊娠时达到高峰。血清孕酮在孕5~12周内相当稳定，与孕龄关系不大。孕酮量的变化情况是衡量黄体功能和胎盘发育是否正常的一个可靠指标孕周4-6789-1213-1617-2021-2425-3435孕酮（ng/ml）2024.528.63845.563.3110.9165.3202LOREMIPSUMDOLOR•孕酮水平与早期妊娠的结局有关，胚胎停育、异位妊娠的妇女血清孕酮水平明显低于先流产及正常早孕患者。•1、孕酮在15～25ng/mL，其妊娠结局基本为宫内妊娠，但容易出现早期先兆流产。•2、孕酮小于15ng/mL，其妊娠结局多为异位妊娠或稽留流产。••3、孕酮大于25ng/mL，其妊娠结局多为宫内正常妊娠，部分有先兆流产，一般经过给予补充黄体功能后，其结局大都能够继续妊娠。治疗期待疗法药物治疗手术治疗：负压吸引（10周以内）钳刮（10-14周）期待疗法•由于对妊娠中期期待疗法的安全性缺乏研究，所以期待疗法一般应用于妊娠前期。若观察时间长达8周，期待疗法可成功地使大约80％的女性达到完全流产。与无临床症状的妇女相比，有症状的妇女（报告显示胚胎残留或超声发现符合不完全流产）的期待疗法可能更有效。•接受期待疗法的患者可能会出现中度至重度出血及子宫收缩。•若妊娠组织未彻底排出，则可能需要行手术干预。•对妊娠早期流产普遍使用的妊娠组织完全排出的标准是：宫内未发现妊娠囊及子宫内膜厚度小于30毫米。•建议对于妊娠早期流产治疗后出现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。故临床上超声检查仅可用于诊断，而不是监测妊娠囊是否排出。其他随访方法，如电话随访，尿妊娠试验或连续定量血清β-hCG测量可能有益，特别是对于缺乏超声随访条件的妇女。药物治疗•对于拒绝清宫的患者，可以使用米索前列醇进行治疗。只要患者符合期待疗法或药物治疗的要求（例如，没有感染，出血，严重贫血或出血性疾病），除了对药物过敏之外，米索前列醇使用的禁忌症很少。•早期行药流的患者，建议使用800微克阴道米索前列醇进行初步治疗，并可根据需要重复使用。•接受药流的女性应该明确出血量的警戒值为多少。简单参考标准为每小时需换两块卫生巾，如果患者出血量超过该预期，建议患者及时就医。与期待疗法一样，如果药物治疗没有实现妊娠组织的完全排出，那么将需要手术治疗。随访通常包括通过超声检查确认妊娠组织完全排出，也可以连续血清β-hCG测量来替代超声检查受限的妇女。在确定妊娠是否完全排出时，还应考虑患者自述的临床症状。手术治疗•清宫术是治疗妊娠早期流产的传统方法，其成功率可达99％。•1、对出血量大，血液动力学不稳定或有感染迹象的妇女应立即行清宫术，•2、患者合并严重贫血，出血性疾病或心血管疾病等医学合并症可首选清宫术。•过去，清宫术通常是刮宫术。然而相关研究表明，使用吸刮术优于单独使用刮宫术。此外，只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空，那么在妊娠前三个月，常规使刮宫术和吸宫术均不能提供额外的益处。预防感染•妊娠早期流产治疗后很少出现严重并发症，上述三种治疗方法均可出现出血和感染（发生率为1-2%）。有学者对妊娠早期流产患者进行研究发现，行米索前列醇药流患者的血红蛋白水平较吸刮术明显降低3克/分升以上。其中错过早期药物流产机会而行吸刮术的患者发生感染的风险与吸刮术后诱发流产的风险相似。因此，尽管缺乏数据，也建议早期流产患者预防性使用抗生素。推荐术前使用单次剂量的强力霉素来预防术后感染。一些专家则建议在术前1小时给予200毫克单次剂量的强力霉素以预防术后感染。流产后处理•1、经历两次早期流产的患者复查时不建议行常规妇科检查。•2、不推荐仅发生一次早期流产的患者行孕产妇或胎儿染色体分析或继发性血栓栓塞的检测。•3、除抗磷脂综合征的妇女，抗凝剂、阿司匹林或两者联合给药都不会低妇女因血栓栓塞导致早期流产的风险。•4、Rh（D）阴性妇女应在治疗后的72小时内接受50微克Rh（D）免疫球蛋白治疗，如果50微克剂量不够，300微克剂量也是合理的。流产后受孕•1、早期流产后延迟受孕没有好处。•2、建议仅在妊娠组织完全排出后1-2周内禁止性生活以降低感染的风险，但并不是循证建议。•3、对于流产后短期无妊娠计划的妇女可在治疗完成后立即使用激素避孕。•4、只要确定不是脓毒症导致的流产，在妊娠早期流产后可立即放置宫内节育器，研究发现术后立即放置与术后2-6周（5％比2.7％，6个月时）放置排异率无显著差异。