解读中国勃起功能障碍诊治指南

解读中国勃起功能障碍诊治指南四川省人民医院邹建华指南制定的背景和目的ED为男科和泌尿外科常见疾病在诊治过程中仍有不规范之处目的：根据临床需要，为不同医疗条件下的男科医师在众多的检查项目与治疗手段中选择最有效的诊断方法及治疗手段ED诊疗指南的制定原则循证医学为依据具有科学性和通用性通俗易懂，易于推广阴茎勃起功能障碍诊疗指南ED的定义、流行病学及危险因素ED的生理及病理生理ED的诊断ED的治疗医生与患者的沟通阴茎勃起功能障碍的定义性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道勃起硬度维持时间不足不能完成满意的性生活持续而不是偶然发生，频率30%以上。勃起功能障碍(ErectileDysfunction,ED)是指过去三个月中，阴茎持续不能达到和维持足够勃起以进行满意的性交。阴茎勃起功能障碍的流行病学ED流行病学数据来源国外ED流行病学情况国内ED流行病学情况勃起功能障碍的主要危险因素年龄心血管疾病高血脂症糖尿病药物副作用不良生活习惯心理性因素外伤及医源性因素生活状况神经功能异常内分泌异常肝肾功能不全等勃起功能障碍的主要危险因素（一）年龄年龄是ED相关危险因素中最强的独立因素。1994年美国MMAS结果：40~49（38%），50~59（48%）60~69（57%),70岁以上（67%)。上海1582名40岁以上城市男性：40~49（32.8%），50~59（36.4%),60~69(74.2%),70岁以上（86.3%).原因：与T降低、阴茎结构改变、肌体病增加有关。勃起功能障碍的主要危险因素（二）躯体疾病1、心血管疾病：动脉硬化、外周血管病、高血压及心肌梗死等——海绵体供血不足——动脉性ED。2、糖尿病：影响自主神经系统、外周血管系统和神经精神系统——神经精神性ED。3、血脂代谢异常：高胆固醇血症致ED有争议，但风险比正常者高1.83倍。高密度脂蛋白（HDL）与ED呈负相关。4、慢性前列腺炎：焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑和失眠等——心理性ED。5、漫性肝肾功能不全：酒精性肝硬化（70%）、非酒精性肝硬化（25%），漫性肾功能不全（45%)，机制不详，可逆转。勃起功能障碍的主要危险因素（三）药物：抗高血压药物、降糖药物、三环类抗抑郁药。长期使用强心甙可致ED。雌激素（康士得）、黄体生成素释放激素（LHRH）类似物（诺雷德）。精神类药物——对中枢神经系统起镇静或抑郁的大多数药物都可致ED。（四）生活习惯：吸烟-心血管病-ED、酗酒-肝-ED。（五）生活状况：婚姻、家庭、工作、居住条件、收入、社会关系等——心理性ED。（六）外伤及医源性因素：骨盆骨折、脊髓损伤、盆腔手术（根治性前列腺切除、膀胱切除及直肠切除术等。）——神经血管性ED。阴茎勃起的生理学阴茎勃起的神经支配：大脑——脊髓勃起通路（交感N起源T10-L2、管疲软；副交感N起源T2-4、管勃起；；躯体运动N起源S2-4管球/坐骨海绵体肌）阴茎勃起的解剖和血液动力学机制：双侧阴部内A-尿道球部A、阴茎背A、阴茎海绵体A；阴茎头V-背V、尿道海绵V-螺旋V、尿道V、球V；阴茎海绵体v-远端经背深V、近段经阴茎海绵体v和角V引流至前列腺V丛和阴部内V。阴茎勃起的分子生物学机制：性刺激——阴茎海绵体中NANC神经的神经元型nNOS和内皮型eNOS,后者分解L-精氨酸生成NO，NO使三磷酸鸟苷（GTP）生成cGMP。阴茎勃起功能障碍的病理生理学心理精神障碍：大脑抑制脊髓勃起中枢。神经系统病变内分泌系统疾病：下丘脑或垂体肿瘤、雌激素或抗雄激素治疗、去势术导致性腺功能低下而抑制性欲和阴茎勃起；高泌乳素血症抑制性欲导致ED。动脉疾病海绵体疾病其它：内皮功能障碍、药物、吸烟、酗酒等。勃起功能障碍的诊断常规评估项目（必须）推荐评估项目（应该）可选择评估项目（根据病情）11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍的诊断常规评估项目-病史—性生活史、婚姻、生育史等—服用药物史、手术创伤史—社会心理因素—相关疾病史等—勃起功能障碍评分问卷(IIEF5)11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍的诊断常规评估项目-体格检查—第二性征—外周血管—生殖系统—神经系统等11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍的诊断常规评估项目-实验室检查—血尿常规—血生化检查—激素水平测定11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍的诊断推荐评估项目—夜间阴茎勃起检测（NPT）—阴茎彩色多普勒超声检查(CDU)—阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍的诊断可选择评估项目—阴茎海绵体造影—选择性阴部动脉造影11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999勃起功能障碍问卷（IIEF-5)评分项目0123451对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心程度如何？无很低低中等高很高2受到性刺激后，有多少次阴茎能坚硬插入阴道的勃起？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是3性交时，阴茎插入阴道后维持阴茎勃起的次数有多少？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是4性交时，阴茎勃起和勃起维持到性交结束有多大困难？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是5性生活满足度如何？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是IIEF5总分=25分轻度ED:16-21分中度ED:9-15分重度ED:8分阴茎勃起功能障碍治疗基础治疗方法第一线治疗方法第二线治疗方法第三线治疗方法基础治疗方法调整心理状态协调夫妻感情加强性生活模式指导加强性医学教育矫正危险因素加强原发病治疗第一线治疗方法口服药物疗法-PDE5i•西地那非-万艾可•伐地那非-爱力达•他达拉非-希爱力三种PDE5I的特点共同点：–药理作用机制：选择性PDE5抑制剂–临床有效率70-80%–副作用发生率15%–需要性刺激下才起效(cGMP生成增加）–硝酸酯类药物配伍禁忌不同点：–他达拉非（希爱力）药物作用时间比较长α-受体阻滞剂为避免发生低血压等并发症，对于服用α受体阻滞剂的患者在应用上述三种药物时，应参照药物使用说明或尊医嘱服用。高选、间隔。第一线治疗方法口服药物疗法–盐酸阿朴吗啡片–睾酮补充疗法–中药制剂等第二线治疗方法真空负压装置阴茎海绵体药物注射疗法经尿道给药方法(MUSE、比法尔)真空负压装置治疗ED注意事项：–负压不宜过高–时间不宜超过30分钟合并症：–心理性性感低下–阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀–影响射精–包皮过长者有包皮嵌顿的危险阴茎海绵体药物注射疗法选择药物药量：罂粟碱酚妥拉明前列腺素E1混合剂-罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1合并症：疼痛局部出血阴茎异常勃起海绵体纤维化全身性反应（头痛，低血压）第三线治疗方法阴茎假体植入术动脉血管重建术静脉血管结扎术第三线治疗方法适应症：其它方法治疗无效的患者无禁忌症者并发症：感染、糜烂、副损伤及机械故障等伴心血管危险因素ED患者的治疗低危（1级心功）因素患者的评估和治疗：原发病治疗、ED一线治疗、定期随访。停用硝酸酯？中危（2级心功）因素患者的评估和治疗：进行特殊的心血管检查，根据结果属低危照低危处理，高危者首先治疗心血管疾病。高危（3-4级心功）因素患者的评估和治疗：首先治疗心血管疾病。医生与患者的沟通沟通的目的和重要性十五个常用问题医生与患者的沟通沟通的目的和重要性：打开性功能话题，鼓励患者积极参与诊治；分析患者具体病情，制定个体化的诊治方案；帮助患者认识，明确正确的治疗方案，更好地配合治疗，获得最佳疗效；指导患者到正规医院就诊，避免上当受骗。医生与患者的沟通1．阴茎勃起是怎么回事？——刺激-cGMP增多-充血2．ED是怎样发生的？——勃起有关的神经、血管受损，阴茎病变-影响海绵体充血或（心理因素）3．哪些因素可导致ED？——心理性、器质性和混合性4．ED是如何诊断的？——病史、必要的体检、有选择的实验室检查5．ED和阳痿、早泄是一回事吗？——阳痿泛指性欲减退、ED、早泄等性功能障碍。6．哪些男性容易发生ED？——中老年、危险因素（心血管疾病、高血压、糖尿病、高血脂症、肝肾功能不全，内分泌、神经系统、泌尿生殖疾病，精神病、抑郁症、药物、吸毒，外伤和盆腔手术等。7．为什么医生会让ED患者填写问卷？——ED程度的评价有客观性和可比性（治疗前后）8．诊断ED应进行哪些检查？——全面体检、重点生殖器，初诊者血尿常规、肝肾功能、血糖及血脂。进可选性激素水平。再进可选特殊：NPT、ICI、CDDU、阴部A和阴茎海绵体造影、神经肌电图、海绵体活检。医生与患者的沟通9．ED的治疗有哪些选择？——一般治疗：去除危险因素。一线治疗：PDE5抑制剂。二线治疗：注射、尿道给药、真空负压。三线治疗：假体、血管重建或结扎术。中医药治疗。10．不同ED患者的治疗有哪些共同的内容？——直接针对性治疗、矫正危险因素、树立信心及取得配合、调整日常用药。11．为什么PDE5抑制剂是ED的首选治疗？——方便、安全、有效。12．什么样的患者禁忌PDE5抑制剂？——服用硝酸甘油、消心痛。13．服用a受体阻滞剂的患者如何使用PDE5抑制剂？——高选、间隔14．PDE5抑制剂无效或禁忌时怎么办？——二线治疗15．有治疗ED的手术吗？——三线治疗Thanks…