41损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理学习目标1.掌握创伤、烧伤病人的护理措施；掌握蛇咬伤、犬咬伤的急救原则。2.熟悉创伤、烧伤病人的症状和体征。3.了解创伤、烧伤病人的处理原则及观察指标。4.学会为创伤、烧伤病人进行健康指导，能对病人实施整体护理。概述•概念：各种致伤因素作用于机体，引起组织结构完整性破坏和功能障碍及其所引起的局部和全身反应，称为损伤。•原因：①机械性损伤：由于锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等因素造成，是损伤的最为常见的病因。②物理性损伤：由于高温、冷冻、电流、激光、放射等因素造成。概述③化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气、磷等因素所造成。④生物性损伤：由于遭受动物如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤引起的损伤，除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。第一节创伤病人的护理•概念：创伤是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。【病理生理】•创伤后机体在局部和全身两方面可发生一系列病理变化以维持机体自身内环境的稳定。严重创伤性反应超过机体调节功能时，可损害机体本身，容易发生并发症。（一）局部反应：由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。局部变化是在多种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。局部反应轻重与致病因素的种类、作用时间、组织损害和性质，以及污染程度和是否有异物存留有关。【病理生理】•创伤发生时，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞变性坏死。如果伤口有污染、异物存留、局部微循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生产而造成的继发性损伤，会使局部炎症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，出现局部红、肿、热、痛。局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。血管反应血管通透性改变渗出增加炎性细胞浸润局部反应细胞变性坏死、局部微循环障碍、缺血缺氧、病原微生物侵入白细胞、吞噬细胞活跃产生抗体不断清除有害物质【病理生理】（二）全身性反应：是因受到严重创伤时，机体受刺激所引起的非特异性应激反应及代谢反应，为维持自身稳定所必需。1.神经-内分泌系统反应：①在精神紧张、疼痛、有效血容量不足等因素共同作用下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素。【病理生理】②同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。③上述3个系统相互协调、共同调节全身各器官功能和代谢，启动机体代偿功能，保护机体重要脏器。2.体温变化：机体创伤后释放大量的炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑体温调节中枢可引起机体发热。3.代谢变化：创伤后，由于神经内分泌系统的作用，机体分解代谢增强，出现基础代谢率增高、能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，水电解质代谢紊乱。【病理生理】4.免疫反应：创伤后，中性粒细胞、单核-巨噬细胞的吞噬和杀菌能力减弱；淋巴细胞数量减少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；补体系统过度耗竭等因素综合作用导致机体免疫防御能力下降，对感染的易感性增加。（三）组织修复：创伤修复是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损的组织。理想的修复也称为完全修复，是由原来性质的组织细胞修复缺损组织，恢复其原有的结构和功能。由于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，大多数组织损伤后由其他性质细胞（【病理生理】多为成纤维细胞）增生替代完成。1.组织修复过程：分为3个阶段：①局部炎症反应阶段：伤后立即发生，伤口内形成纤维蛋白网，此阶段常持续3-5天，主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础。纤维蛋白充填期【病理生理】②细胞增殖分化和肉芽形成阶段：有新生毛细血管与成纤维细胞构成肉芽组织，再合成胶原纤维，同时上皮细胞增生覆盖，充填伤口，形成瘢痕愈合，使伤口愈合。细胞增生期细胞增生期【病理生理】③组织塑性阶段：主要是胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退及伤口黏蛋白和水分减少等，最终达到受伤部位外观和功能的改善。组织塑形期【病理生理】2.创伤愈合的类型：①一期愈合（原发愈合）：组织修复以同类细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，呈线状，伤口愈合快、功能良好。【病理生理】②二期愈合（瘢痕愈合）：组织修复以纤维组织为主，不同程度地影响结构和功能恢复，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。【创伤分类】（一）按致病因素分类：可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、挤压伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。（有利于评估伤后的病理变化）【创伤分类】（二）按受伤部位分类：分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。（有利于判断重要脏器的损害和功能情况）（三）按伤后皮肤完整性分类：分为开放性和闭合性创伤。1.闭合性创伤：皮肤保持完整性，无开放性伤口者，闭合性创伤常有深部器官损伤。包括：①挫伤：多为浅表软组织挫伤，表现为局部破损、肿胀、触痛或皮肤红、青紫。【创伤分类】②扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。③挤压伤：机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物（肌红蛋白、乳酸等）吸收，可能发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。挤压伤扭伤挫伤【创伤分类】④爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内脏器或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。包括：①擦伤：粗糙物伤及皮肤表层、表皮及部分真皮被不规则地刮伤。【创伤分类】②刺伤：尖锐器物刺入组织的损伤，伤口深而细小。③切割伤：多因锐利器械切割组织而造成损伤，切口长度、深度各不相同。创缘平整，仅少数伤口的边缘组织因有破坏较严重。刺伤切割伤【创伤分类】④裂伤：钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较严重。⑤撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撕脱、断裂，周围组织破坏较严重，出血多，易发生休克和感染。【创伤分类】⑥砍伤：由刃器造成，但作用力较大，接近垂直方向运动，伤口较深，多伤及骨。⑦火器伤：弹片或枪弹造成的损伤，可能发生贯通伤（既有入口又有出口者），也可能导致非贯通伤（只有入口没有出口者），损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。火器伤【创伤分类】（四）按伤情轻重分类：分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤。1.轻度：主要是局部软组织伤。2.中度：广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤。3.重度：危及生命或治疗后有可能严重残疾者。创伤评分：院前、院内等。【护理评估】（一）健康史：病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后层接受过何种急救和治疗。既往健康状况，有无药物过敏史等。致伤原因不同，造成的损伤类型也不同。【护理评估】（二）身体状况：1.症状：（1）疼痛：其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻。2-3日后疼痛逐渐缓解，如持续存在，甚至加重，表示可能并发感染。严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在明确诊断前慎用麻醉止痛剂。【护理评估】（2）局部肿胀：因受伤局部出血和创伤性炎症反应所致。局部出现瘀斑、肿胀或血肿，组织疏松和血管丰富的部位，肿胀尤为明显。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端苍白、皮温降低等。（3）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛和炎症反应所致，如脱位、骨折的肢体不能正常运动。局部炎症、神经损伤、肌肉损伤、严重的软组织损伤等均可引起功能障碍，如咽喉创伤后水肿可造成窒息。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。【护理评估】（4）伤口和出血：是开放性创伤特有的征象。按伤口清洁度分为：①清洁伤口：常指无菌手术切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。②污染伤口：指有细菌污染，但未构成感染的伤口。适用于清创术。一般认为伤后8h以内的伤口即属于污染伤口。③感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常有红、肿、热、痛。【护理评估】（5）伤口并发症：①伤口出血：发生在手术或意外伤害性伤口48h内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。若伤口邻近主要血管区，更易发生。②伤口感染：各种伤口发生感染的可能。化脓性感染是常见的并发症，主要症状是持续性的炎症反应，如体温升高、心率加快、白细胞增高；伤口出现红肿热痛，已减轻的疼痛反而加重，有脓性分泌物出现等。【护理评估】③伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。2.体征：（1）体温升高：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及外科术后均可发生吸收热。由创伤性炎症引起的发热，体温一般在38℃左右。如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热。【护理评估】（2）全身炎症反应综合征：创伤后释放的炎症介质及疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加快等变化。（3）其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，妇女可出现月经异常。（4）并发症：创伤后大量失血、失液、强烈的神经刺激和并发严重感染等均可引起全身性并发症。①常见有化脓性感染和创伤性休克。开放性损伤和闭合性损伤均可并发各种感染。伤后还可能发生破伤风、气性【护理评估】坏疽等特异性感染；严重创伤、失血、并发感染等，可引起有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克。②重度创伤并发感染、休克后，可发生急性肾衰竭、凝血功能障碍、ARDS等多系统器官衰竭。【护理评估】（三）辅助检查：1.实验室检查：血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可提示泌尿系统损伤；血电解质和血气分析可了解水、电解质、酸碱平衡失调状况及有无呼吸功能障碍。2.诊断性穿刺和导管检查：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值，如胸腹腔穿刺可用以判断内脏受损破裂情况；放置导尿管或膀胱灌洗可诊断尿道、膀胱损伤；留置导尿【护理评估】管可观察每小时尿量，以作补充液体、观察休克变化的参考；监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。3.影像学检查：X线检查可证实骨折、气胸、肺实变、气腹等；超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂；CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤；MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤。【护理评估】4.其他：对严重创伤病人，还可根据需要采用多种功能监护仪和其他实验室检查方法，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，以利于观察病情变化，及时采取治疗措施。此外血管造影可确定血管损伤或外伤性动脉瘤、动静脉瘘。【护理评估】（四）心理-社会状况：•了解病人的心理反应。由于病人担心损伤给生命带来威胁，是否因损伤带来的残疾等问题，容易产生焦虑心理，护士应评估病人焦虑的原因和程度，了解病人及其家属对疾病的认知程度，以及对治疗所需费用的承受能力等问题。•评估病人预后适应工作和生活自理能力。【处理原则】1.全身治疗：应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发感染和破伤风等。2.局部治疗：①闭合性损伤，如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。②开放性损伤：及早清创缝合；如伤口已有明显感染现象，应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。常见护理诊断常见护理诊断1.体液不足：与伤后失血、失液有关。2.疼痛：与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关。3.组织完整性受损：与组织器官受损伤、结构破坏等有关。4.焦虑：与创伤刺激或伤口的视觉刺激、忧虑伤残等