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颈部疾病病人的护理Nursingcareofclientwithneckdiseases授课教师：张传坤教学目标掌握：甲亢的临床表现及护理、甲状腺肿瘤的护理熟悉：甲亢的定义，甲状腺肿瘤的临床表现、处理原则了解：甲状腺的解剖生理概要，甲亢、甲状腺肿瘤的病因及发病机制、辅助检查，颈部常见肿块GrossAnatomy第2-6气管软骨环前蝶状，由峡部、两侧叶组成覆两层被膜固有～，外科～随吞咽活动舌骨甲状软骨气管锥状叶固有被膜外科被膜悬韧带GrossAnatomy甲状腺上动脉甲状腺下动脉颈外动脉锁骨下动脉•甲状腺手术后出现喉部黏膜感觉丧失，引起误咽（进食时，尤其是饮水时),食物容易进入气管而呛咳，声带松弛，音调降低时由于损伤（）•A单侧喉返神经B两侧喉返神经•C喉上神经外侧支D喉上神经内侧支•E喉上神经内、外侧支喉上神经内侧支损伤出现（）A呼吸困难B声调降低C饮水呛咳D声音嘶哑E吞咽困难PhysiologyT3T4碘缺乏下丘脑（TRH）T3、T4腺垂体（TSH）甲状腺促TH的合成促甲状腺细胞增大甲状腺癌Thyroidcarcinoma病理分型病理类型年龄性别发病率恶性程度临床表现治疗预后乳头状腺癌＜40岁中青年女性60%低单发，生长缓慢，经淋巴转移手术佳滤泡状腺癌中年女性20%中单发，经血行转移手术较差未分化癌老年男性15%高双侧弥漫性快速增大，经血行转移外部放疗最差髓样癌中年均有7%中有家族史，可分泌降钙素，经淋巴转移手术较好临床表现1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下移动。2、压迫、侵犯症状：（1）压迫喉返神经→声嘶；（2）压迫颈交感神经节→Horner氏综合征：同侧瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧面部无汗。（3）压迫气管、食管→呼吸困难、吞咽困难。（4）侵及颈从浅支→耳、枕、肩疼痛。3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨和肺。辅助检查•实验室检查•B超：探测结节的位置、大小、数目及与邻近组织的关系•X线：气管有无移位和受压，甲状腺内有无钙化•穿刺细胞学检查：定性，诊断正确率高达80％以上•放射性核素扫描：冷结节，边缘模糊放射性核素扫描•应用放射性131I或99锝扫描，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较。密度较正常增高为热结节与正常相等为温结节较正常减弱者为凉结节完全缺如者为冷结节。•在行131I甲状腺扫描前两个月内，不要食含碘的食物：如紫菜、海带、甲状腺素片等。处理原则•手术治疗：病侧全切＋峡部＋对侧次切•内分泌治疗•放射性核素治疗•放射外照射治疗：未分化癌护理评估术前评估：健康史和相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和社会支持状况术后评估：一般情况呼吸和发音并发症护理诊断•焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关•潜在并发症：•清理呼吸道无效：护理措施1、有效缓解焦虑术后：头颈部舒适体位疼痛严重者给予镇痛恶性肿瘤者加强心理护理术前：多与病人交流，消除其顾虑与恐惧练习手术时体位——头颈过伸位（将软枕垫于肩部，保持头低位）过度紧张和失眠可给予镇静剂和安眠药护理措施2、有效预防或及时处理并发症术后：呼吸困难和窒息喉返和喉上N损伤甲状旁腺损伤术前：影像学检查：了解气管有无受压或移位喉镜检查：确定声带功能测定血钙、磷，了解甲状旁腺功能状态呼吸困难和窒息–原因•血肿压迫•喉头水肿•气管塌陷•双侧喉返神经损伤–临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血–处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开术后并发症呼吸困难和窒息术后护理1）体位：血压、脉搏平稳后半卧位；床上适当活动头颈部逐步活动2）保持创面清洁，观察病人出血情况3）妥善固定颈部引流管，保持引流通畅4）饮食术后6小时——温凉流质。不能过热。呼吸困难和窒息术后护理5）急救准备：备气管切开包：注意观察呼吸状况，有窒息及时行气管切开。（术后3－4天床边备气切包、氧气装置及吸引器以备用）6）急救配合：立即床边抢救及时拆除缝线，敞开伤口，清除血肿喉头水肿者用大剂量激素，地塞米松30mg环甲膜穿刺或气管切开进手术室重新处理喉返神经损伤–原因•切断、缝扎、钳夹、牵拉•血肿压迫•疤痕牵拉–临床表现：声嘶（一侧），呼吸困难（两侧）–处理：无特殊，6月后健侧代偿（一侧）气管切开（两侧）术后并发症喉上神经损伤–原因•处理上血管时未紧贴上极•集束结扎–临床表现：饮水呛咳（内支损伤）音调降低（外支损伤）–处理：无特殊，6月后健侧代偿术后并发症手足抽搐–原因•误切甲状旁腺•甲状旁腺血供破坏–临床表现：血钙↓（＜2mmol/L）术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2-3周后代偿–处理：补钙，vitD3，双氢速变固醇，异体移植术后并发症甲状旁腺损伤•观察：监测血钙浓度•饮食：适当限制肉类、乳品等含磷高的食品以免影响钙吸收•补钙：给予钙剂，也可加用VitD35万u～10万u；或用双氢速固醇，有提高血钙的特殊作用•抽搐发生时：立即静脉注射10％葡萄酸钙或CaCl210-20ml•预防关键：切除甲状腺体时应保持腺体背面部分的完整护理措施3、保持呼吸道通畅术后：保持引流通畅鼓励病人深呼吸、有效咳嗽行颈淋巴结清扫术者，给予镇痛剂以减轻病人因伤口疼痛不排痰术前：指导病人深呼吸、有效咳嗽健康教育•心理调适：指导病人调整心态，积极配合治疗•坚持颈部功能锻炼•切除全部甲状腺者早期给予足够量的甲状腺制，每日120－180mg，可减少肿瘤复发•定期复查：术后1、3、6、12月复查，以后每一年复查甲状腺腺瘤Thyroidadenoma多见于40以下妇女，有20％引起甲亢，10％发生恶变，一般为良性，多单发，可随吞咽上下移动滤泡状：常见分类乳头状：易并发囊内出血辅助检查甲状腺摄131I测定：多呈温结节超声波发现位置及大小治疗原则•手术指征：–肿块有压迫症状–巨大甲肿影响生活和工作者–胸骨后甲肿–并发甲亢–癌变•行患侧甲状腺大部切除术•术中病理冰冻切片检查单纯性甲状腺肿（Simplegoiter）因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿病因1摄入碘缺乏：地方性～2甲状腺激素需要量增加：生理性～3甲状腺激素合成和分泌障碍发病机制各种病因TH不足甲状腺代偿性增生、肿大TSH分泌增加请根据病因思考：单纯性甲状腺肿的发病机制？临床表现结肿慢变压诊断超声ECT病史、临床表现实验室检查Ｘ线预防与治疗原则预防：加碘盐治疗：食疗甲状腺素制剂治疗手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变病例分析•女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余。•患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。•查体：T37.2℃，P108次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及中度肿大、均匀，未扪及结节，有震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。•诊断：甲状腺功能亢进症(原发性)甲状腺功能亢进Hyperthyroidism甲状腺功能亢进•概述是甲状腺激素分泌过多所造成的代谢亢进和植物神经系统紊乱。以全身代谢亢进为主要特征分类•原发性甲亢：常见，约占甲亢的85%-90%，自身免疫性疾病，20－40岁，两弥漫性肿大，突眼性甲状腺肿•继发性甲亢：结节性继发，40岁,两侧不对称肿大•高功能腺瘤：属继发性，少见，有单个自主性高功能结节病因/病理长效甲状腺刺激素自身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白T3、T4大量分泌临床表现（三大表现）•高代谢症候群（与病情程度成正比）•甲状腺肿大（与病情程度不成比例）•眼征（与病情程度不成比例）一、甲状腺毒症表现1.高代谢综合症基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多一、高代谢症候群2.神经系统患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症一、高代谢症候群3.心血管系统症状：心悸、胸闷、气短体征：1）心动过速常系窦性，一般每分钟心率100～120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一.2）心律不齐3）心脏杂音4）心脏肥大5）脉压增大一、高代谢症候群4.消化系统5.肌肉骨骼系统：肌无力，杵状指、6.生殖系统7.内分泌系统8.血液和造血系统二、甲状腺肿大甲状腺弥漫性肿大伴杂音和震颤——特殊体征，在诊断上有重要意义。三、眼征眼征有以下几种：①眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视②眼球内侧聚合不能或欠佳③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；④眼向上看时，前额皮不能皱起。辅助检查1、基础代谢率测定：基础代谢测定器测定基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111–清晨空腹测量–测定前数日停服与甲状腺有关的药物与镇静药–前一日少进食–测定前排空大小便正常值：±10％＋20～30％：轻度甲亢＋30～60％：中度甲亢＋60％以上：重度甲亢辅助检查2、甲状腺摄131I测定–可判断甲状腺功能状态–正常：24h为30％－40％2h25%24h50%甲亢峰值前移–近期内服用含I较多的食物或药物应停服2个月才能作试验辅助检查3、血清中T3、T4含量测定–T3敏感性高，有诊断价值–T3为正常的4倍–T4为正常的2.5倍处理原则•手术指征：–中度以上原发性甲亢–继发性甲亢或高功能腺瘤–腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿–抗甲状腺药或放射性I治疗复发者–合并妊娠：妊娠早中期尽早手术–妊娠晚期分娩后手术处理原则•手术禁忌证：–青少年病人–症状较轻–老年病人或有其它疾病不能耐受手术者手术方式一侧甲状腺全切+对侧次全切除双侧甲状腺次全切除术甲状腺全切除手术原则行甲状腺大部切除术（切除腺体80－90％，同时切除峡部）留背叶部分：6－8g避免损伤喉上神经，喉返神经，甲状旁腺放置胶皮膜或胶管引流甲状腺危象–原因：术前准备不足，手术应激–临床表现：术后12－36h，高热脉快而弱、大汗、烦躁、谵妄甚至昏迷、呕吐术后并发症术后并发症甲状腺功能减退：—临床表现：1、畏寒少汗，体温偏低，乏力嗜睡，少言懒语，贫血貌，浮肿，皮肤干燥2、记忆力减退，重者精神失常，昏睡3、心动过缓，血压低4、食欲减退，腹胀，便秘，胃酸缺乏5、性欲减退，男性阳痿，女性月经过多护理措施1、有效预防和及时处理甲状腺危象–预防措施–加强观察–急救护理–心理护理•预防关键：基础代谢率降至正常后施行手术•避免诱因：如病人处于感染等应激状态、心衰等严重躯体疾病、术中过度挤压甲状腺等•提供安静、轻松的环境•术前用药准备：•甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好、体重增加、P90次/分以下，基础代谢率+20%预防措施药物准备一、碘及碘化物（术前2-3周）1.小剂量碘(促进甲状腺激素合成)I.作用：甲状腺激素合成的原料II.应用：防治单纯甲状腺肿2.大剂量碘(抗甲状腺作用)A、抑制甲状腺激素释放B、甲状腺缩小、变硬、血管减少药物准备二、硫脲类1.硫氧嘧啶类MTU甲基硫氧嘧啶PTU丙基硫氧嘧啶2.咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）药物准备三、普萘洛尔：为ß－受体阻滞剂术前：20－60mg/次，4－7天，术前1－2h再一次术后4h后继续应用4－7天，逐渐减量至停止哮喘、心率衰竭者禁用方法：1）单纯用I剂；2）抗甲状腺药物十I剂；3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十I剂。急救护理1）碘剂：碘化钾（口服），碘化钠（ivgtt)，可降低循环血中甲状腺素水平2）氢化可的松：每日200－400mg分次静脉滴注，以拮抗应激反应3）肾上腺