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双胎妊娠的超声诊断怀化市妇幼保健院粟泽平前言•一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，–人类的多胎妊娠中以双胎多见–三胎少见–四胎或四胎以上罕见影响双胎妊娠发生率的有关因素主要有以下–辅助生育技术*–血清促性腺激素水平*–遗传因素–营养人群–季节–种族差异*巴西著名的“双胞胎小镇”•双胎妊娠时易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、难产、宫内生长迟缓、宫内死胎、胎位异常等围产医学统计•双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠高4－6倍，围产儿发病率也是单胎妊娠的2倍。其中双绒双羊双胎妊娠的围产儿死亡率为10％，单绒双羊双胎的围产儿死亡率为25％，单绒、单羊双胎则为50％。我们要做什么？•双胎妊娠有如此多的危险因素和并发症，那么我们超声如何去做好临床医生的侦察兵呢？临床医生急需我的提供什么样的信息？染色体异常双胎产前诊断与筛查的复杂性？羊水穿刺是一个样本还是两个样本呢？超声在双胎妊娠中的应用•1、诊断双胎妊娠•2、判断双胎的绒毛膜性•3、筛查异常的双胎妊娠•4、引导双胎的宫内介入和治疗双胎最重要的产前诊断和临床关注的问题•绒毛膜性•绒毛膜性•绒毛膜性一、超声诊断双胎妊娠判断绒毛膜性•第8－10孕周，即可准确诊断双绒双羊双胎•观察到两个妊娠囊，囊内各自有单个胚芽及胎心搏动则可诊断为双绒双羊双活胎。单绒双胎•如果只有一个妊娠囊，囊内检出2个胚芽及胎心搏动时，可能为单绒双羊双胎妊娠、也可能为单绒单羊双胎妊娠。•这时需仔细扫查卵黄囊的个数进一步确定羊膜囊的个数，如同时见到两个卵黄囊则为单绒双羊双胎妊娠，如只显示一个卵黄囊则为单绒单羊双胎妊娠（羊膜囊数等于卵黄囊数）。中晚期妊娠双胎判断•在临床中许多孕妇往往错过这一时期，在中晚期妊娠如何去诊断双胎绒毛膜性呢?双胎的性别双胎的性别不一样一定是双绒双羊双胎妊娠。另2／3的性别相同的双胎妊娠是不能根据胎儿生殖器性别来确定绒毛膜囊个数。胎盘个数•明确有两个独立胎盘者一定是双绒双羊双胎妊娠。双胎峰•单个胎盘出现双胎峰(Twinpeak)见于双绒双羊双胎妊娠。双胎峰是指两胎盘在融合处的一种表现，为胎盘实质呈“楔形”形向羊膜腔方向突起，超声横切面呈三角形，较宽的一面与绒毛膜表面相连接，尖部指向两胎之间分隔膜的融合处。单个胎盘，在与胎膜分隔相连处呈现T字征为单绒双羊双胎妊娠；单个胎盘且无羊膜分隔光带则为单绒单羊双胎妊娠。单绒毛膜单羊膜囊双胎双胎之间分隔膜厚度•中国医学影像技术杂志《三维超声测量妊娠中晚期分隔膜厚度判断双胎绒毛膜性》提到中晚期妊娠测量距胎盘1cm处的分隔膜厚度，以1.8mm作为临界值，1.8mm为双绒双羊双胎；1.8mm为单绒双羊双胎。三维准确性在90%以上，二维准确性在80%以上。双胎1（两胎儿性别相同，是单绒吗？）单个胎盘，但见双胎盘，提示双绒毛膜双胎妊娠胎膜分隔厚2.4mm，进一步诊断双绒双羊双胎妊娠•综合分析：两胎虽然性别相同，但见双胎峰，胎膜分隔较厚，最终判断为双绒双羊双胎妊娠。双胎2（两胎儿性别不同，确定双绒双羊）两个独立胎盘，进一步印证胎膜分隔厚2.0mm（1.8）三维成像测量•综合分析：两胎儿性别不同；两个独立胎盘；胎膜分隔厚度1.8mm，判断为双绒双羊双胎妊娠。我们在遇到双胎时第一个需要明确的就是双胎的绒毛膜性。不是单绒毛膜双羊膜囊双胎就不构成双胎输血综合症的条件；不是单绒毛膜单羊膜囊双胎也不构成联体畸胎的条件。绒毛膜性决定妊娠的结局双绒单绒流产1.8%12%围产期死亡2%4%胎儿生长受限20%30%早产5%10%严重畸形1%4%•可以看出单绒毛膜双胎各类并发症是双绒毛膜双胎的4~6倍。双胎绒毛膜性给产前筛查指明方向•双绒毛膜双胎----------两个样本•单绒毛膜双胎-----------两胎儿没有结构畸形，生长发育相差不显著取一个样本。异常的双胎妊娠•资料统计显示：3/4为双绒毛膜双胎；1/4为单绒毛膜双胎。•确定了胎儿的绒毛膜性后就能更好诊断异常的双胎妊娠。•双绒毛膜双胎全身各系统畸形的发生率与单胎相同。双胎特有的畸形多发生于单绒毛膜双胎妊娠。单绒膜囊双胎妊娠特有畸形单绒膜囊双胎妊娠还存在一些特殊的并发症，常见的有：双胎输血综合征（TTTS）、无心畸形、联体双胎、双胎之一死亡及其死亡后另一存活的胎儿可出现血管栓塞而引起一系列的畸形等。一、双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）•TTTS在单绒毛膜双羊膜囊双胎中发生率为8~10%，是极严重的并发症，是引起胎儿死亡的主要原因。发病机制：双胎之间通过胎盘动静脉吻合支引起血液交换不平衡，抗利尿激素分泌异常，使受血儿和供血儿分别出现多尿和羊水过多—少尿和羊水过少序列征。诊断标准：1、两胎儿估计体重相差20%以上2、小胎儿羊水过少，膀胱不显示大胎儿羊水过多，膀胱充盈两羊膜囊同时发生羊水过少和羊水过多是诊断TTTS的金指标。TTTS的超声分期分期羊水过多及过少小胎儿膀胱无充盈CADs胎儿水肿胎死宫内1+----2++---3+++--4++++-5+++++病例•孕19周。诊断分析•1、判断为单绒毛膜双羊膜囊双胎（两胎儿同一性别；单一胎盘，无双胎峰；分隔膜较薄），具备构成TTTS的前提条件•2、两胎儿体重相差20%,大胎儿羊水过多，小胎儿羊水过少，综合分析提示诊断TTTSⅠ期。二、无心畸形•发病机理：是单绒毛膜双羊膜囊双胎之一无心脏并伴有一系列严重畸形，是由正常胎儿通过脐动脉和脐动脉，脐静脉和脐静脉间的吻合血管向其逆向灌注，由于无心畸胎下半身得到更多的血氧供应而发育较好，而心脏、颅脑和上肢发育严重受限甚至退化。•超声表现：双胎之一严重畸形且以上半身畸形为主、无心脏及心脏搏动，脐血管血流反向应考虑无心畸形具备的诊断条件•1、一个严重畸形胎体，以上半身畸形为主。2、无心脏及心脏搏动。3、脐血管血流反向应综合分析诊断：双胎之一无心畸形联体双胎•发生于单绒毛膜单羊膜囊双胎，由于妊娠早期未能完全分离或两胚胎分裂过晚造成，发生率为1/5万，最常见的为两胎儿胸部或胸腹部相连.双胎之一宫内死胎•单绒毛膜囊双胎之一宫内死亡后，20~38%的存活儿会出现致死性改变。•1、由于死亡胎内的血栓生成物通过胎盘血管吻合支输入存活胎，引起存活儿凝血功能紊乱及死亡。•2、单绒双胎之一宫内死亡会引起短时间内血压下降，胎盘内循环破坏，使存活胎儿通过胎盘内血管吻合支“放血”至死亡胎儿，使存活儿缺血缺氧。在过去的一年中，我科室四维超声共检查741对双胎妊娠，工作的磨炼，让我们掌握了双胎妊娠并发症的发生机理、诊断依据，在李主任的指导下，我撰写了名为《系统产前超声诊断双胎妊娠绒毛膜性和羊膜囊数并胎儿畸形的价值》的论文。谢谢大家的聆听