讲座

咳嗽的经方治疗洪山区中医医院丁红平概念一、咳嗽：中医学中是指以咳嗽为主要表现的一类疾病。大致相当于现代医学的急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者。二、经方：（广义）指宋元以前的方剂，及宋元以后纳入经方医学体系的方剂。（狭义）指《伤寒杂病论》所载的方剂。一般说到经方，大多是指狭义的经方。一、治疗咳嗽的常用经方1、半夏厚朴汤5、麻杏苡甘汤2、小青龙汤6、小陷胸汤3、小柴胡汤7、麦门冬汤4、麻杏石甘汤8、理中汤二、应用经方的思路1、明辨六经，顾及兼证（水湿痰饮、瘀血、食积等）2、方证对应，重视两本（先天、后天）3、据机合方，药参神农半夏厚朴汤一、组成：半夏15g，厚朴9g，茯苓12g，苏叶6g，生姜15g。二、六经八纲归属：太阴病（里阴虚寒证）夹痰饮。三、功效：降气化痰兼解表。四、方证：1、因精神刺激所致的咽喉异物感，胸闷气塞感；2、咳嗽气喘，痰多胸闷，或腹胀，恶心呕吐，食欲不振；3、舌苔多厚腻、白腻、口内粘腻。五、病案举例：黄某，女，38岁。一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减：半夏12g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，陈皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜15g。结果：上药服二剂，咳即止。分析：无恶寒、头痛、鼻塞流涕、脉浮等表现，病不在表。辨证为太阴病、痰饮犯肺。治宜温化痰饮、肃降肺气，取半夏厚朴汤加减。表证不明显，故减苏叶，加苏子化痰降气、桔梗袪痰、陈皮化痰理气、杏仁止咳。如表证明显者，可合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏杏汤。体会：咳嗽主因痰饮治当温化降逆痰饮与咳嗽有密切关系．许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而引起。对痰饮的治疗，《金匮要略痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如果再选择适当的方药，临证多有捷效。小青龙汤一、组成：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各9g，五味子15g，半夏15g二、六经八纲归属：太阳太阴同病（表阳证合里阴虚寒证）夹痰饮。三、功效：解表化痰。四、方证：1、咳喘，痰液呈水样或粘液样，或鼻塞、打喷嚏、流清涕；2、恶寒，特别是背部有显著的冷感，发热或不发热，平时无汗，咳喘时可出汗；3、苔白滑。五、病案举例：李某，男，63岁。咳嗽、吐黄白痰已4个月。自去年l0月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰、量多，心烦、胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。与小青龙加石膏汤。麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，干姜6g，白芍10g，炙甘草10g，五味子10g，半夏15g，生石膏45g。结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为10g，减生石膏为30g，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，续服12剂症消。分析：患者服用清热药而症状越来越重，说明药不对证。背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去．反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦、胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热。为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标。体会：痰饮郁久常化热真寒假热要认清临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒热。小柴胡汤一、组成：柴胡24g，黄芩9g，人参9g，半夏15g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚。二、六经八纲归属：少阳病（半表半里阳证）。三、功效：和解少阳。四、方证：1、胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；2、往来寒热，发热或低热持续；3、心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；4、脉弦。五、病案举例：何某，女，34岁。2年前感冒后患咳，四季皆作．冬重夏轻．咳嗽为阵发性。且以上午10点、午后3～4点、晚上8点为著．上月曾在某中医院服中药30余剂(多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等)皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：有肺结核病史。取小柴胡汤加减：柴胡10g，党参10g，半夏10g，黄芩10g，大枣4枚，炙甘草6g，生姜10g，桔梗6g，白芍6g。结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实6g、生龙牡各12g，服六剂后两胁胀满消。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳消。分析：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里．而是在半表半里。也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。体会：宣肺化痰皆无效和解少阳建奇功咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难如人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。麻杏石甘汤一、组成：麻黄12g，杏仁9g，炙甘草6g，生石膏45g。二、六经八纲归属：太阳阳明合病（表里阳证）。三、功效：清热解表，止咳平喘。四、方证：1、发热，汗出时多时少，体温或升或降，口渴；2、咳喘，甚至气急鼻扇，胸闷；3、舌苔薄腻较干，脉滑数。五、病案举例：陈某，男，24岁。自昨日恶寒身痛，咳喘咽干，自服APC2片后，汗出不恶寒，寒，但仍身痛、咳喘、咳白痰、口干思饮，舌尖红，舌苔白，脉滑数。证属外寒里热、太阳阳明合病，治以解表清里，取麻杏石甘汤加半夏：麻黄18g，杏仁10g，炙甘草10g，生石膏45g，半夏12g。结果：上药服2剂，汗出，喘减。继以桑杏汤加减，服6剂诸症消失。分析：身痛，太阳表证；汗出不恶寒、口干思饮，舌尖红，脉滑数，阳明里证；咳喘、咳白痰，痰饮证。取麻杏石甘汤加半夏。方中麻黄、杏仁解表止咳平喘，生石膏清里热，半夏化痰降气。患者，男，47岁，2009年10月24日初诊。近5年每到秋季就出现持续咳嗽、且咳嗽牵延数月不愈。就诊时咳嗽已2月余，咳嗽剧烈，昼夜不止，每天清晨4时-5时咳嗽尤其剧烈，干咳无痰，或咳少量白粘痰，咽喉痒，严重影响睡眠，痛苦不已，且近半月来伴有午后低热，体温最高37.7℃，纳食少，二便调，曾在其他医院查血常规及胸片均未见明显异常，服用止咳化痰的中药汤剂及川贝枇杷膏、复方甘草片、复方磷酸可待因等，并静滴头孢类抗生素治疗，咳嗽及发热症状均未见明显减轻。查其舌红、苔黄厚腻，脉濡滑。根据其咳嗽特点，西医诊断：考虑咳嗽变异性哮喘可能性大，行肺通气功能检查正常，检查气道激发试验阳性，故诊断成立。中医辨证为湿热蕴肺，肺气失宣，予麻杏薏甘汤合止嗽散加减：生麻6g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗15g，藿香10g，黄芩10g，射干15g，滑石30g，百部15g，紫菀15g，白前15g，蝉衣10g。水煎服，每日1剂，分两次服用，7剂。10月31日二诊：咳嗽明显减轻，夜间睡眠而无咳醒，白天咳嗽次数较前减少，仍有少量白粘痰，稍有咽痒，午后低热渐退，舌红苔白腻。前方加半夏10g，继服7剂。11月7日三诊：白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，体温正常，1周来未再出现低热。舌红苔薄白，脉滑。前方去藿香，再服7剂，以巩固疗效。分析：结合舌红、苔黄厚腻及咳嗽病程长、反复发作、每次发作缠绵数月的特点，辨证为湿热蕴肺，予麻杏薏甘汤合止嗽散加减。方中麻黄，宣肺解表，开皮毛之闭郁，上行水道，气化湿亦化；杏仁降气止咳；苡仁、滑石清热渗湿；藿香芳香化湿；桔梗祛痰利咽而止咳；黄芩清肃肺热；射干清热化痰，开郁散结而清利咽喉；百部、紫菀、白前止咳化痰；蝉衣开达上焦，利咽止痒。二诊加半夏，意在降气化痰止咳。小陷胸汤一、组成：黄连6g，半夏15g，全瓜蒌45g。二、六经八纲归属：阳明病（里阳证）夹痰饮。三、功效：清热化痰，宽胸散结。四、方证：1、上腹部、胸胁部痞满、拒按；2、舌质红，舌苔黄腻；3、或便秘，或恶心，或咳嗽气急，痰黄粘腻。五、病案举例：患者，女，8岁，2006年1月25日就诊。咳嗽、咳痰1月，加重2天。就诊时见：神清，面色晦暗，形体肥胖，阵发性咳嗽，咳黄痰、质稠，咽痒，口干不喜饮水，纳呆，周身困乏，夜寐梦多，大便粘滞，二日一行，小便黄，舌红苔黄，脉滑数。查双肺呼吸音粗，左肺闻及细湿啰音。血常规正常。血清支原体抗体阳性。西医诊断：支原体肺炎。中医辨证属痰热蕴肺。治以清热化痰，降气止咳。取小陷胸汤加味。处方：全瓜蒌、莱菔子各30g，清半夏、黄连、桔梗、前胡各10g，每日1剂，水煎服，每日4次。结果：服5剂后，咳、痰诸症好转。守方5剂，改为2日1剂，以巩固疗效。分析：据咳嗽，咳黄痰、质稠及舌红苔黄，脉滑数，辨证为痰热蕴肺。取小陷胸汤加味，该方辛开苦降、清热涤痰散结。方中黄连泻心下热结；半夏涤心下痰饮；瓜蒌除荡热涤痰、导痰开结外，还可助黄连清热，协同半夏化痰。三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。加莱菔子、前胡化痰降气，桔梗宣肺祛痰利咽。麦门冬汤一、组成：麦冬30g，人参10g，半夏15g，大枣6枚，炙甘草10g。二、六经八纲归属：太阴病（里阴证）。三、功效：滋养肺胃，降逆和中。四、方证：1、干呕或呛咳声嘶，口干，咽喉干燥、疼痛或粘腻不爽；2、或大便秘结，小便黄而短少；3、舌红少苔，脉虚数。五、病案举例：冯某某，男，32岁。患者头痛，干咳无痰，行走气逆作喘，咽痛、烦躁、口渴，胸腹胀满，嘴唇开裂干痛，大便秘结，小便黄而短少，口无津液，舌边红，苔薄白，脉浮大而虚。此乃立秋以后，久晴无雨，气候反常，俗说：秋老虎当令。感此秋燥之气而病咳嗽，法当润其燥，则诸证自愈。麦门冬汤治之。麦冬18g，党参24g，半夏12g，大枣6枚，炙甘草12g，粳米一勺。结果：服药1剂后，诸症大减，但燥邪化为热邪而伤肺，必须加清润肺金药以止咳，上方去枣加桑叶、百部治之。麦冬18g，党参24g，半夏12g，炙甘草15g，桑叶15g，百部15g，粳米一勺。尽剂后，肺润而咳止。分析：患者口渴，嘴唇开裂干痛，大便秘结，小便短少，口无津液，津液亏虚之象。头痛，咽痛、烦躁，津亏上热不降之征。干咳，行走气逆作喘，胸腹胀满，津亏肺气不降。无发热、出汗、脉数有力表现，故不属于里实热证。此咳嗽是津亏燥咳，治宜生津润燥，方用麦门冬汤。方中麦冬生津液，半夏降肺气，党参、大枣、粳米、甘草养胃气。二诊加桑叶清肺止咳，百部润肺止咳。理中汤一、组成：人参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草15g。二、六经八纲归属：太阴病（里阴证）。三、功效：补气温中。四、方证：1、腹满腹胀、呕吐下利，大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清晰，或咳嗽且呕吐清水；2、畏寒喜温、精神萎靡、口不干渴、或口干而不思饮；3、舌质淡红、苔白或厚或腻、或滑。五、病案举例：刘某某，女，42岁。患者咳嗽已数月，多次治疗无效且病情加重。现症见：身体消瘦，面色萎黄带青，神疲乏力，怕冷，语声细小、觉累，咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呕吐清水，咳时胸痛、牵引背痛，饮食日减，舌质淡红、苔白滑，脉沉细。证属阳气虚、痰饮盛。治宜扶阳气、化痰饮。因阳虚较重，首诊着重扶阳，方用理中汤加附子。制附片31g（先煎），党参31g，白术24g，干姜31g，炙甘草15g。二诊：连服2剂，不畏寒，食欲增加，咳嗽减轻，精神好转。方用桂枝去芍药加茯苓半夏汤。桂枝15g，生姜31g，大枣31g，炙甘草15g，茯苓15g，半夏15g。三诊：又服2剂，诸症已减，微咳，上方去枣加白术。桂枝5g，生姜31g，炙甘草18g，茯苓15g，半夏15g，白术15g。又服2剂，痊愈。分析：患者神疲乏力，怕冷，语声细小、觉累，饮食日减，舌质淡