功能障碍

学习目标1.掌握功能障碍的康复治疗基本原则及计划的制订。2.熟悉理解残损、活动受限和参与局限的概念；功能障碍评定的内容及实施。3.了解制订康复治疗流程。功能障碍康复医学主要研究病、伤、残者的躯体、心理、社会功能障碍的评定与治疗。功能障碍(dysfunction)功能医学（康复医学）康复评定与治疗康复评定：包括询问病史、体格检查、专科会诊、实验室检查、影像检查、综合功能检查(标准化测试工具)、康复评定量表应用等。康复医学康复治疗：运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法等手段对发生功能障碍的器官、系统进行训练和再训练，以改善或恢复患者的功能水平。内容提要第一节残损、活动受限和参与局限第二节功能障碍的评定第三节功能障碍的康复治疗任务一残损、活动受限和参与局限残损活动受限参与局限残损(impairment)是指各种原因所致的身体结构、器官或系统生理功能以及心理功能的异常或缺损，对独立生活、学习、工作可能会产生一定程度的影响，又称为病损。残损不是疾病，而是疾病的后果。它反映器官或系统水平的功能障碍。残损水平常见的功能障碍①视、听、辅助感觉功能的障碍以及疼痛②失语症引发的各种发声和语言功能障碍③高血压、慢性阻塞性肺疾病④消化系统炎症溃疡与肿瘤、糖尿病等⑤尺桡神经损伤、四肢骨折等导致运动功能障碍⑥严重颅脑损伤、脊髓损伤患者可出现大小便功能障碍⑦儿童脑瘫、脑血管意外患者出现认知障碍、不自主运动等⑧脑损伤时出现各种精神心理功能障碍等。活动受限活动受限是指个体进行正常活动的能力受限或丧失，如活动范围缩小、活动速度减慢或完成质量差等。活动受限常建立在残损的基础上，但不是所有的残损都会导致活动受限。例如，胃部分切除后，消化功能受到影响，但是仍可以进行消化；切除一个肺叶后，人仍可以进行呼吸，但若剧烈运动则可能导致缺氧。参与局限参与局限是指由于残损、活动受限等原因导致个体对生活情境的投入困难或受限，包括人际交往、人际关系和主要生活领域，如社区、社会和公民生活等方面受到限制。一般认为残损的影响因素在于组织和器官水平，活动受限的影响因素在于个体水平，而参与局限的影响因素在于环境和社会水平。例如，乙肝病毒携带者，残损发生在肝脏，其肝功能是正常的，不存在活动受限，但由于社会存在歧视，参与社会活动会受到限制，出现参与局限。参与局限参与局限可以是外界或环境因素，也可以是个人因素。例如一位脊髓损伤残疾人，他的活动受到了一定限制，但可以使用轮椅移动。在一些贫困地区，他无法参与看电影、超市购物的活动，因为没有设计无障碍设施，环境限制了他的参与。而在比较发达地区，他实现了上述活动，因为有无障碍设施。任务二功能障碍的评定功能障碍的评定是指对患者的功能障碍和种类、性质、部位、严重程度及范围等进行正确的判断。是制定康复治疗计划的前提和基础，也是评定康复治疗效果的客观依据。工作流程：①全面了解患者个人基本信息和临床基本情况②确定现存的功能水平③评定所要求的和可达到的功能水平④确定功能障碍受限制因素及可解除的限制因素⑤确定设计到的各种评定方法⑥确定是否采用ICF框架体系作指导。一、全面了解患者个人基本信息和临床基本情况（一）患者的基本情况患者基本情况包括患者的性别、年龄、职业、习惯、种族、性格特征、家庭情况、既往史等。（二）患者的现病史对本次患者患病的整个情况要尽可能详细了解，包括了解患病的时间、地点、可能原因、有无诱因、病情特征、症状特点、有无进展等。（三）治疗经过即使是患同种疾病或功能障碍的患者，其在临床治疗上常常也是不同的，这对康复评定的方案和方法都有影响。二、确定现存的功能水平任何康复措施和康复方案在具体实施前，必需对现存的功能水平有客观和全面的评定。确定现存功能水平，是制定康复方案和选择康复方法和措施的前提。例如：一个习惯右手的患者，右上肢前臂截肢，右手就不存在功能，但右上肢上臂的功能残存多少，需要给予判定？三、评定所要求的和可能达到的功能水平（一）评定所要求的功能水平1.活动要求人类的各种活动，对身体功能都是有所要求的。例如：打乒乓球，对身体平衡功能、移动功能、大脑反应功能、视功能、手眼协调功能等有所要求，但是左上肢截肢后，右上肢仍可打乒乓球，但挥动的力量和幅度受到影响，通过康复训练可以有一定程度的提高，至于提高到什么程度，需要进行评定。一般来说，对患者而言，首先考虑的是对日常生活活动能力的评定，功能水平能符合日常生活活动能力的要求。2、个人要求即使有些功能障碍的康复已经满足一般的活动要求，但对个人来说，有时要求会更高。例如：一个篮球运动员，手部骨折，经过康复后虽具备日常生活活动能力，但这显然不够，还需要手部能恢复到对传接球和拍打等达到相当灵活的程度，甚至超过一般人。有时，由于经济或时间等条件的制约，有些患者甚至选择放弃有些功能的康复和进一步恢复。（二）可能达到的功能水平对患者来说，功能障碍的恢复和康复是受到很多因素制约的。即使康复很及时，技术和方法很先进，患者很配合，有些功能障碍也无法恢复到从前的水平。这就需要对可能达到的功能水平进行评定。例如：一位脑出血致偏瘫的患者，如果出血量少，及时止住，没有并发症，其肢体偏瘫经过及时康复是有可能恢复至原有水平的；如果出血量大，在脑部吸收不完全，没有及时康复，患者甚至出现硬瘫的情况，这时要使患者康复至原来的功能水平则不太可能。例如一位脊髓损伤（T11）患者，经住院治疗，现有功能是：言语认知功能正常，乐观心态，能够自己吃饭、穿衣、从床上转移到轮椅上，大小便要靠手来刺激肛门、小腹部来完成。此次前来康复的目的是解决大小便问题和站起来走路，经康复治疗小组讨论，根据患者现存功能水平，可以重点训练扶双腋拐下四点步行和大小便控制能力。例如中风患者站立有困难，可以采用站立架或平行杠上做站立训练，而不直接进行站立评定与训练。所以必须弄清各种动作的难易度。四、确定功能受限制的因素及可解除的限制因素在评定过程中，要明确患者上下肢运动功能、言语功能、认知功能和心理功能等情况，弄清楚上述功能所受限制的性质和程度，这是非常重要的内容。例如中枢神经系统疾病或损伤中，锥体系（脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上部分）受损后肢体会出现典型的上运动神经元瘫痪；而锥体外系受损后肢体相应会出现肌张力变化，产生共济失调、手足徐动、平衡能力下降等运动功能障碍等。（一）确定功能受限制因素受限制因素的性质决定功能障碍的恢复，如果是器质性的，则一般较难完全恢复，如果是功能性的，则恢复相对容易。内在的限制因素：如疾病或创伤所造成的损害，如三角肌萎缩无力致外展受限、脊髓损伤导致下肢髋膝关节屈伸运动受限。外在限制因素：如环境(交通工具、上下阶梯、公共场所的无障碍设施)、雇主的态度以及对工作者的用工限制等。（二）可能解除的受限制因素引起功能障碍的受限制因素是复杂的，有些却是可以解除的，一旦得到及时解除，功能障碍则可以得到较好的恢复，这时确定这些因素就显得极其重要。例如：一位偏瘫患者，起病缓慢，经头颅影像学检查后认为是颅内囊肿压迫所致，这时进行单纯的肢体康复训练效果不大，如果解除颅内的囊肿压迫，那么偏瘫的症状可以得到恢复。五、功能障碍评定方法（一）直接观察类如直接观察、现场评定等。评定者现场亲自观察患者的活动，评定其是否存在功能障碍及障碍程度。（二）间接评定类患者不方便或不能直接观察时，如询问、打电话、信访等。（三）专用评定类专用评定一般有专门的设备仪器、场所，由专门人员评定。六、ICF框架体系指导功能障碍评定ICF从身体结构或功能、活动受限和参与局限三个水平提出了相关标准评定方法和量表。(一)脑卒中康复评定示例评定水平评定项目评定内容身体水平身体结构与功能（1）身体结构评定内容如下：①脑卒中的病变部位，如大脑、小脑脑干、大脑中动脉等②脑卒中的病变情况，如头颅CT、MRI等测量的结果（2）身体功能评定内容如下：精神功能、运动相关功能、感觉功能、吞咽功能、语言功能、神经肌肉功能等方面个体水平活动情况主要为日常生活活动能力（ADL）评定社会水平参与情况工作、学习、社会活动等方面情况环境因素情景因素自然环境、社会环境和家庭环境支持情况等个人因素———年龄、生活习惯、行为方式、教育水平、心理素质等(二)截肢康复评定示例患者，男，15岁，中学生，因车祸而截去右小腿下段，住院50天，待家休养2月。按照ICF进行评定，会更加全面准确，因为有些患者的社会参与水平跟环境设计、社会支持度有很大关系。(二)截肢康复评定示例(三)脊髓损伤康复评定示例脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能障碍。脊髓损伤后，患者受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能都发生障碍，颈段损伤常引起四肢瘫，颈段以下损伤常引起截瘫，两者均可伴有大小便功能障碍。脊髓损伤康复评定示例任务三功能障碍的康复治疗一、制订功能障碍康复治疗计划制订功能障碍康复治疗计划时，应包括以下层面：①身体结构和身体功能的康复治疗目标与计划②活动和社会参与方面的康复治疗目标与计划③环境因素方面的康复治疗目标与计划。具体计划应包括：①身体结构与身体功能障碍康复治疗（临床医师、护士、物理治疗师及具体相关领域的康复治疗师，如言语治疗师、心理治疗师的）②活动和社会参与功能障碍的改善与提高（社会工作师及相关康复小组等组织实施）③环境因素方面的改善（如降低无障碍环境依赖和环境改造等）制订康复治疗计划时需注意以下几点①功能障碍康复治疗计划的制订要因人而异，即使是同种功能障碍，在不同的人身上进行康复治疗手段和方法也可能有所区别，因为每个人本身具有特殊性②在功能障碍康复治疗计划的制订时需要充分考虑到人具有主观能动性，在康复治疗的同时，不可过度被动康复，从而抑制功能障碍患者本身的能动性③功能障碍康复治疗计划的制订要结合实际，包括现实的康复技术、方法、康复治疗师本身及患者的实际情况，不可超越康复治疗师的实际能力和患者的实际情况④功能障碍康复治疗计划的制订还要注意各个环节的衔接与配合，充分发挥整体和全面康复的效果。二、进行功能障碍恢复功能障碍的恢复需注意以下几个方面：1、区分功能障碍恢复的缓急对急性功能障碍要及时处理，如对头颅外伤致硬膜外血肿从而使颅内压升高，同时患者肢体出现瘫痪症状，此时应及时解除血肿，以抢救生命为急，而肢体功能障碍恢复需稍后待生命危险解除后逐步进行。2、区分功能障碍恢复的主次对主要功能障碍恢复放在首位，次要的功能障碍恢复一般要不阻碍和不能干扰主要功能障碍的恢复，如车祸患者，可能出现骨折致肢体功能障碍、膀胱输尿管损伤致尿潴留、上肢软组织挫伤致疼痛，此时应首先处理尿潴留，恢复膀胱输尿管正常功能，肢体功能障碍次之，软组织挫伤最后处理。3、区分功能障碍恢复的目标对各种功能障碍的恢复由于受障碍本身和患者以及实际条件的制约，可能存在不同的恢复目标，有的尽可能保持稳定，以防止恶化；有的可以恢复，甚至完全恢复。4、功能障碍的恢复与症状的处理功能障碍的恢复需要对症状进行处理，症状处理的及时与否与效果影响功能障碍的恢复。例如，对下肢骨折的患者，对局部疼痛的处理得当会增强患者进行肢体行走的恢复，而在进行行走功能恢复时也需要对局部疼痛和不适作出处理。临床症状的处理与功能障碍恢复例如，一位完全性脊髓损伤的患者，损伤平面以下肢体的感觉和运动功能的恢复，就不宜投入过多的资源；对急性脑出血患者，应先进行止血、降压、吸氧、严密观察病情，病情稳定后（1～2周后）再进行功能训练。三、减轻或消除限制性因素限制性因素是指在功能障碍的康复治疗中对功能障碍的恢复起不利作用的各种因素。1、个人因素---内在性限制因素内在性限制因素是指与个体相关，对功能障碍恢复起负面作用的相关因素，包括患病情况、残损情况及患者年龄、性别、性格、生活方式、教育程度、职业、习惯等各种特征。2、环境因素---外在性限制因素外在性限制因素与环境有关，是对功能障碍恢复起负面作用的相关因素，包括物理环境、社会环境等。四、辅助器具及技术的使用辅助器具及技术是指为改善残疾患者