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1患者，男，68岁。术前诊断（1）前列腺增生（2）膀胱结石（3）双肾多发结石（4）泌尿系感染。既往：15年前因肾结石行体外冲击波碎石术；10年前发现血压偏高，自服硝苯地平片，每晨一片，目前血压控制在110-130/60-70mmHg。二、辅助检查结果：除ECG示不完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。病例21.入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：HR70bpm，Bp137/80mmHg，SpO298%，ECG偶发房早。2.麻醉诱导：0.5mg长托宁，咪达唑仑2mg，丙泊酚80mg，舒芬太尼30μg，顺阿10mg，缓慢静脉推注，严密观察心率及血压变化。3.麻醉维持：中长链丙泊酚100-150mg/h泵入，瑞芬太尼20-30μg/h。4.术中情况：术中患者生命体征平稳，HR维持在53-70bpm，Bp100-125/60-80mmHg，SpO2100%，PETCO232mmHg。术中情况3手术进行至约11∶30时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者HR由75bpm升至90bpm，Bp由100/60mmHg左右降至Bp89/57mmHg，SpO2100%，初考虑由于前列腺电切创面渗血止血不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林格液更换为羟乙基淀粉。该项处理有无不妥？430min内无明显好转，HR升至100-110bpm，出现频发房早4-5次/分，Bp无明显波动，PETCO2由32mmHg升至46mmHg1.立即抽查血气3.并同时请示上级医师？561.见病人头颈、面部通红，手触摸颈部压力很大。3.见PETCO251mmHg，波形平台段曾明显的斜坡状。4.听诊双肺明显湿罗音；此时病人情况诊断：急性肺水肿还有无其它诊断？7此时病人生命体征：HR116bpm，Bp84/41mmHg，SpO296%，ECG频发房早，间断有室早出现。处理：1.速尿10mg静脉推注；15分钟后速尿10mg再次静脉推注；3.呼吸模式由压控改为容控；4.10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推；如何处理？825分钟后病人BP90+/50+mmHg,偶尔可到100+/60mmHg,SPO297-98%,CVP由15cmH2O降至10cmH2O，ETCO251降至40，双上肺湿罗音明显减少，查血气PCO255mmHg，再速尿20mg静脉推注。30分钟后双上肺呼吸音较清晰，双下肺还有少许湿啰音，病人面部已无充血，颈部压力明显降低。91.速尿应用时机和量2.尽快建立有创动静压力监测3.不要盲目强心4.监测血气处理中几点注意事项10TURP综合征（经尿道前列腺电切术）由于过多的冲洗液经前列腺静脉窦吸收而发生的一组体征和症状，包括水中毒、低钠血症、低渗透压。11TURP综合征（经尿道前列腺电切术）《TURP综合征几乎消失但不能忽视》TURP综合征是多因素引起，其可潜在的危及生命，现在极少见。不幸的是，尽管认识提高了，但它没有过时，仍然存在风险。12TURP综合征（经尿道前列腺电切术）1992年Wier等首先描述了水中毒的症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），1998年有人将在TURP手术中发生的医源性水中毒称为TURP综合征）。13TURP综合征临床表现通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。(2)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。(3)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。14冲洗液的选择种类：等渗氯化钠、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸馏水、甘氨酸15冲洗方法高压冲洗高度：高于膀胱80cm处。速度：至少600ml/min。膀胱内压：7.85kPa(80cm水柱)。低压冲洗高度：高于膀胱30～40cm处。膀胱内压：0.88kPa(9cm水柱)，有研究报道，TURP手术患者可吸收8L冲洗液，平均吸收速率20ml/min,最快可达200ml/min,术后平均体重增加2Kg.16增加TURP综合征发生的因素下列几种因素可显著增加冲洗液的吸收⑴前列腺周围静脉窦(丛)开放；⑵前列腺被膜穿孔；⑶冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cm水柱)；⑷手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；⑸低渗冲洗液。冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素，其主要取决于冲洗液悬挂的高度，当超过60cmH2O时，吸收速率明显增加。尚有争议！17TURP综合征处理---低钠血症如何计算TURP术中冲洗液的吸收量？吸收容量=术前Na+/术后Na+×细胞外液容量-细胞外液容量细胞外液容量约为体重20~30%，例：患者体重60kg,ECF为20%，Na+由140mmol/L降至100mmol/L，则140/100×60×20%-60×20%=4.8L18TURP综合征处理---低钠血症如何计算钠离子的缺失量？Na+缺失量mmol/L=总体水量×（Na+期望值--Na+测定值）总体水量约为体重60%，例如：患者体重60kg,Na+由100mmol/L升至140mmol/L，则60×0.6（140-100）=1440mmol/L19TURP综合征处理---低钠血症如何补充钠离子的缺失量？3%NaCl的钠离子含量为513mmol/L，因此，补充1440mmol钠离子需要3%NaCl2.8L，患者的血清钠最大安全上升速度为0.5mmol/h,在本例患者，血清钠应在80h内纠正，所以高张盐水的输注速率因为1440/80=18ml/h假如患者出现抽搐和神经系统功能恶化，补钠速度可达3mmol/L。但快速补钠不应超过2h,如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠.20TURP综合征处理---低钠血症快速纠正低钠血症的风险是什么？中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）请大家注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多。21处理如下（1）静脉推注利尿剂，如速尿40mg，几小时后可重复，以促大量排水，恢复正常的血容量。（2）静脉推注3%-5%氯化钠250-500ml，严密监测。（3）吸氧（4）酌情使用洋地黄类药，增加心肌的收缩力。（5）防治脑水肿，进行利尿同时使用地塞米松。（6）应用对肾功能无损害的抗生素预防感染。22预防TURP综合征的措施1.外科医生的技术;2.限制手术时间（一个半小时内比较安全）；3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等;4.冲洗液的悬挂高度不得超过60cm;5.尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；6.高龄，手术时间长，监测CVP；7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化8.警惕TURP手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、TURP综合征23