机械取栓术治疗脑卒中更新版

缺血性卒中的机械血栓清除术及欧洲卒中组织-Karolinska专家共识(2014/2015更新版)随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75%2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80%我国急性缺血性卒中现状脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每1分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维血管再通与再灌注血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注机体反应的复杂性大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注其原因多发性的微栓塞无复流现象导致微循环障碍血管再通与再灌注时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血血管再通与再灌注缺血性卒中治疗的中心环节尽早尽快恢复血液循环尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围血管再通与再灌注时间就是大脑争取时间挽救大脑静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA静脉溶栓试验为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗奠定了证据基础标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代静脉溶栓•1996年美国食品和药物管理局（FDA）批准使用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法。123小时时间窗3小时内溶栓是有效、安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3%静脉溶栓2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获益。（Lancet,2004,363:768）2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）将溶栓时间窗扩展到4.5小时脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑（NEngJMed2008,359,1317）静脉溶栓AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013静脉溶栓急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小时内使用rt-PA治疗静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）动脉溶栓动脉溶栓其不足之处对设备和人员的要求高启动时间延迟耗费时向长有些栓子药物难以溶解静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物：减低了出血风险进一步延长了治疗时间窗（6-8小时）对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择机械取栓TheImpactofRecanalizationonIschemicStrokeOutcome：AMeta-Analysis•53个研究中纳入了2066名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为：•自发性(24.1%)•静脉溶栓46.2%•动脉内溶栓：63.2%•动静脉联合溶栓：67.5%•机械取栓：83.6%Stroke2007,38:967-97323前循环大动脉24机械血栓清除术治疗缺血性卒中的欧洲卒中组织-Karolinska专家共识(2014/2015更新版)治疗推荐1对于发病6h内且伴有前循环大动脉闭塞的患者，可在4．5h内静脉溶栓的基础上，联合机械血栓清除术(A级，1a类推荐，KSUA级;新推荐)。治疗推荐2不能因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的静脉溶栓患者，也不能因为静脉溶栓延误机械血栓清除术(A级，1a类推荐，KSUA级;新修改)。治疗推荐3符合适应证的患者应尽早进行机械血栓清除术(A级，1a类推荐，KSUA级)。治疗推荐4就机械血栓清除术而言，应该首先考虑使用当地卫生部门批准使用的可回收支架(A级，Ia类推荐，KSUA级;新推荐)。治疗推荐5如果能够快速、完全且安全地完成目标血管再通，神经介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械血栓清除装置或抽吸装置(C级，2a类推荐，KSUC级;新推荐)。如果患者存在静脉溶栓禁忌证(例如华法林治疗已经达到治疗国际标准化比值范围)，则机械血栓清除是大血管闭塞的一线治疗方案(A级，1a类推荐，KSUA级;新修改并升级)。治疗推荐6急性基底动脉闭塞患者需通过多模式影像学评估，可在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗(C级，4类推荐，KSUC级);或由当地伦理委员会批准，进行随机对照研究(新推荐)。治疗推荐7评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动脉血管成像(脑血管和颈部血管CT或MRI成像)来选择颈内动脉远端和(或)MCA或M2段主干闭塞的患者。对患者进行机械血栓清除术应该由多学科共同决定，至少应该包括一名卒中医师、一名神经介入医师。治疗应该在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心进行(C级，5类推荐，GCP，KSUC级)。治疗推荐8机械血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际要求，且有经验的神经介入医师完成(B级，2b类推荐，KSUB级;修改原循证级别)。治疗推荐9应该根据患者个体情况选择麻醉方式，无论选择何种方式，均不应延误机械血栓清除术(C级，2b类推荐，KSUC级;修改)。治疗推荐10患者选择1进行机械血栓清除术前，应该尽可能通过无创性影像学检查确诊颅内血管闭塞(A级，1a类推荐，KSUA级;新推荐)。如果在基线期无法获取血管影像，发病3h内NIHSS≥9分，或6h内NIHSS≥7分可能提示大血管闭塞(B级，2a类推荐，KSUB级;新推荐)。患者选择2NIHSS评分项目评分标准入院评分出院评分1a意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反应迟钝3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应1b意识水平提问0=正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1c意识水平指令0=正确1=正确完成一个2=都不正确2凝视0=正常1=部分凝视障碍2=被动凝视或完全凝视障碍3视野0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫0=正常1=最小2=部分3=完全5上肢运动0=上肢于要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢6下肢运动0=于要求位置坚持5秒1=5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢7共济失调0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有8感觉0=正常1=轻到中度2=严重到完全感觉缺失9语言0=正常1=轻到中度2=严重失语3=哑或完全失语10构音障碍0=正常1=轻到中度2=言语不清3=气管插管或其他物理障碍11忽视症0=没有忽视症1=视触听空间感或个人的忽视2=严重的偏身忽视，总分影像上提示大面积脑梗死(应用ASPECTS评分)的患者可能不适用血栓清除术(B级，2类证据，KSUB级;新推荐)。患者选择310个区域皮层下结构区域:•（1）尾状核（C）•（2）豆状核（L）•（3）内囊（IC）大脑中动脉皮层：•（4）大脑中动脉前皮质区（M1）•（5）岛叶皮质（I）•（6）大脑中动脉岛叶外侧皮质区（M2）•（7）大脑中动脉后皮层区（M3）•（8）M1上方的大脑中动脉皮层（M4）•（9）M2上方的大脑中动脉皮层（M5）•（10）M3上方的大脑中动脉皮层（M6）ASPECTS的应用•（1）ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的可能性较小，神经功能缺损很可能会自然恢复，没有必要进行溶栓治疗；•（2）ASPECTS=7~9分的患者发生血管闭塞的可能性很大，溶栓后出血的风险较小，是溶栓治疗的最佳对象；•（3）ASPECTS＜7分时，由于缺血累及的范围较大，溶栓治疗导致颅内出血的可能性很大，不适合溶栓。脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于筛选患者，并与血管内治疗后的功能预后显著相关(B级，1b类推荐，KSUB级;新推荐)。患者选择4单独的高龄并不是血管内治疗的禁忌证(A级，1a类证据，KSUA级;新推荐)。患者选择551