无创通气的并发症观察及护理

BIPAPNIPPVCPAP无创正压通气的不良反应及护理对策无创正压通气1•无创通气发展史2•无创通气的定义3•无创正压通气的适应证4.•无创正压通气禁忌证5•无创正压通气不良反应原因分析6•护理对策无创机械通气发展史1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。无创呼吸机发展史无创呼吸机在抗争SARS的战斗中立下汗马功劳5.方法：75名AECOPD患者在标准住院治疗的基础上入院最初3天随机分到无创组和对照组。结论：无创通气能降低AECOPD患者气管内插管率，特别是在较严重的患者中。JCritCare.2009Sep;24(3):473.e7-14.Epub2009Jan17.无创通气能否降低气管插管率？AECOPD患者有创与无创机械通气对比研究（随机前瞻性研究）方法：为期36个月，在重症监护病房中对156名COPD患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。入院时及入院1、4、24、48小时后的客观指标，及机械通气持续时间、ICU时间、呼吸机肺炎发生率结论：无创比有创机械通气、ICU时间缩短，呼吸机肺炎发生率更低CollAntropol.2009Sep;33(3):791-7定义无创通气（Non-InvasiveVentilation,NIV）指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。定义无创正压通气（NIPPV)是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP)和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。目前经口鼻连接的正压无创通气，由于其连接的方便性，已经成为主流，如BiPAP通气。相关概念BiPAP：双水平气道内正压。这种双水平正压包括：吸气相气道内正压（IPAP）和呼气相气道内正压（EPAP），而两者之间的压差，就是实现肺容积变化的动力。IPAP：吸气相气道内正压，帮助病人克服阻力增大病人通气量，减少病人呼吸作功。EPAP：呼气相气道内正压，抵消病人内源性的PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。无创正压通气的目标缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止气管插管或延缓气管插管短期目标改善症状改善或维持气体交换增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命长期目标NIPPV的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗心源性肺水肿睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)低通气支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺NIPPV的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸高危者颈部和面部创伤、烧伤及畸形上呼吸道梗阻严重低氧血症PaO245cmHg严重酸中毒pH≤7.20•合并其他器官功能的衰竭•血流动力学指标不稳定•不稳定的心律失常•消化道穿孔/大出血•严重脑部疾病•未引流的气胸•近期有面部、颈部、口腔等手术•严重感染•气道分泌物多或排痰障碍•病人明显不合作或极度紧张绝对禁忌症：相对禁忌症：NIPPV的常见不良反应口咽干燥、排痰障碍恐惧（幽闭症）鼻面部压伤、角膜炎胃胀气误吸漏气睡眠性上气道阻塞不良反应(一)原因：1、无创通气送气量大,流速快,气体干燥2.呼吸急促,呼吸道失水增加3.使有鼻罩又有经口漏气时(-)口咽干燥,排痰障碍的护理对策1.选择合适的连接器以避免漏气2.在NIPPV治疗过程中协助病人定时饮水3.室内地面洒水4.鼓励患者定时主动咳嗽排痰,5.痰液粘稠者可通过雾化吸入,或拍背等方式使其排出.6.必要时经鼻导管吸痰清除口咽部分泌物7.加强口腔护理,保持口腔清洁.对策8.湿化器的使用：湿化液不易过多，以中位线为宜。水位高在导致空气湿度过高水位低则湿化起不到作用。冬天使用加热，防止冷空气刺激气道，并适当降低水位，否则空气湿度过高，增加气道阻力。不良反应（二）（二）幽闭恐惧原因：1、解释说明不到位，对患者的鼓励不足或操作不当2、对戴面罩有恐惧心理，认为自己病情危重而增加恐惧感，导致紧张或不接受NPPV治疗。优点缺点鼻罩死腔小发音、进食、咳嗽不受影响；呕吐时不易误吸；患者可随意控制是否触发呼吸机轻症呼衰患者首选张口呼吸时易漏气，降低疗效鼻面罩漏气较小血气改善较快重症呼衰患者首选死腔大发音、进食、咳痰需脱开呼吸机呕吐时易误吸面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气鼻罩与鼻面罩的优缺点面罩的选择与连接面罩的选择与连接（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性对策1.耐心的介绍呼吸机的作用，注意事项及不良反应及有效措施2.向患者讲解通气开始时会有一定的憋气的感觉，有一段适应过程；在开始1-2小时的过程中有专人在床边护理，并针对患者的主诉及监测参数的变化，调节呼吸机参数，采取相应处理。对策3.及时告诉患者血气指标改善状况，增强信心，提高依从性。4.告知患者面罩的连接和摘除方法，患者在紧急情况下迅速摘除5.患者佩戴面罩进行通气时，语言表达也受到一定限制。医人员事先与患者沟通，进行手语训练，条件允许可提供笔和画板，让患者把自己的要求或不适等简单表达，使其能更好的配合治疗。不良反应（三）原因：腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃.多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。昏迷和一般状态差的病人由于贲门括约肌张力降低，更容易并发胃肠胀气（三）胃肠胀气腹胀对呼吸的影响腹胀→膈肌上移影响呼吸•通气量下降其他可能的原因—对腹围观察表的分析腹围观察表腹围：在腹腔内压↑/腹胀时测量患者增加压力3h后腹胀明显对策1指导患者配合呼吸机呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气；2呼吸机压力根据患者情况而定，开始上机时压力要偏小，吸气压4-6cmH2o，呼气压2-3cmH2o，经过5-15分，让患者逐渐适应，压力应25cmH2o.3指导患者避免上机说话而咽下太多空气，在咳嗽，吐痰，必要说话时摘下面罩。对策4避免面罩过度漏气，防止因漏气补偿导致呼吸机强制送气时间过长。5指导患者进食清淡易消化饮食，避免碳酸饮料及产气饮食摄入。6为腹胀患者进行顺时针方向按摩腹部，以刺激胃肠蠕动；腹胀明显者给予吗丁啉等胃肠动力药，增加胃肠蠕动，缓解腹胀。7必要时留置胃管进行胃肠减压或肛管排气不良反应（四）（四）鼻面部压伤、角膜炎的护理原因：1.发生的原因关键在于鼻面罩的选择（大小、形态、硅胶）和佩戴方式、松紧度.2.漏气:眼角处漏气导致干燥，易形成角膜炎。对策1.上调呼吸机的漏气报警参数,调节好参数,不发生漏气报警后再固定。2.鼻梁上贴保护膜和使用额垫以减少鼻梁皮肤损伤的风险3.注意罩的形状和大小与病人脸形合适，使用时随时观察鼻面罩移位情况,及时调整。以能容纳1～2个手指为宜,不要过紧。对策4.间歇松开鼻面罩,轮换使用鼻罩或面罩。5.已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷,注意保持局部清洁,定时换药,防止面鼻部继发感染。6.如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼.不良反应（五）（五）误吸原因：吸入性肺部感染是由于患者恶心,呕吐,胃内容物误吸入气道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所致.尽管发生率较低,但后果严重.对策1.在治疗过程中,应避免饱餐后使用2.治疗过程中协助病人取头高位或半卧位,并按医嘱使用促进胃动力药物。3.对于反流和误吸高危病人应避免使用NIPPV。对策4.呼吸机的螺纹管每周更换一次，鼻面罩每日用75%酒精擦拭一次,每日更换湿化水并随时添加，湿化器应每周消毒1次,用500㎎/L84消毒液浸泡30min,用清水冲净、晾干。5.使用结束后，清洗空气过滤网,75%酒精擦洗呼吸机.不良反应（六）（六）睡眠性上气道阻塞原因：睡眠时上气道肌肉松弛所致气道不畅对策：1.注意观察病人入睡后的呼吸情况，如出出现上气道阻塞，可采用侧卧位。2.可在睡眠时增加PEEP的方法防止发生睡眠性上气道阻塞。不良反应（七）（七）不耐受原因：（1）连接方法不合适（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程（3）人机的不同步（4）缺乏严密监护对策▪加强病人辅导和训练▪仔细查体排除禁忌证▪适当调整呼吸机参数低氧血症改善不明显的处理▪适当提高EPAP水平，改善氧合▪EPAP提高时必须同时提高IPAP▪提高吸入氧流量和浓度▪延长治疗时间▪调整其它治疗措施其它：对策漏气量及死腔---重复呼吸过多分泌物？治疗时间？CO2潴留改善不明显的常见原因CO2潴留改善不明显的处理适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩合理治疗P咯AP水平痰液处理对策面罩的选择与连接（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性NIPPV的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开机和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）NIPPV总结对合适的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平BIPAPNIPPVCPAPThankYou!