输尿管结石

吕民新沂市铁路医院欢迎您！输尿管结石交流提纲010203输尿管结石的分类输尿管结石的诊断输尿管结石的治疗新沂市铁路医院欢迎您！一、输尿管结石的分类㈠输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。一、输尿管结石的分类2.影像学分段为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。一、输尿管结石的分类㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。二、输尿管结石的诊断输尿管结石的诊断方法㈠影像学诊断方法1.B超B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。二、输尿管结石的诊断2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。二、输尿管结石的诊断3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。二、输尿管结石的诊断4.CT扫描螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（RGP）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素三、输尿管结石的治疗治疗原则：目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。输尿管镜碎石输尿管镜碎石1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。输尿管镜碎石操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3～F8不等，长度150cm，膨胀后的气囊长度为4～10cm，最大直径为F12～F30。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6～F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、stonecone等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。输尿管镜碎石碎石器械的选择①气压弹道碎石其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如StoneCone等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。②超声碎石临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。激光器组织穿透深度不超过0.8mm，极大地减少了多余的热损伤；引起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；如果作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。三种常用碎石手段对比钬激光碎石钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光碎石防止结石移位的方法输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上移，可以采用以下方法。①锥型导丝（Stonecone）②阻石网篮（Ntrap）③多层折叠阻石膜（PercSysAccordion）④利多卡因凝胶⑤套石篮（stoneretrievalbasket）⑥近端气囊（PassportBalloon）⑦真空负压吸引装置⑧头高臀低位经皮肾镜取石术（PNL）绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2014版《尿石症诊断治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。输尿管结石PNL治疗的适应证输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。输尿管结石PNL治疗的禁忌症未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。未控制的糖尿病或高血压病。结石近端输尿管扭曲严重者。服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。PNL治疗的手术步骤逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL，或者URL。腹腔镜和开放手术(1)大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。⑴适应证①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm,需行多次SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。③未控制的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。腹腔镜和开放手术(2)⑶手术途径的选择：①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并症及其处理①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。②输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。特殊类型输尿管结石的诊断和治疗妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。