输尿管结石教学查房

博爱厚德精诚创新输尿管结石教学查房科室：泌尿外科主讲人：韦兵舰查房目的•掌握输尿管结石的临床表现•掌握输尿管结石诊断、鉴别诊断及治疗•了解输尿管结石最新的诊疗进展病情摘要•患者XXX，女，54岁。•主诉：右腰部隐痛2天•现病史：疼痛为持续性，不剧烈，向下腹部放射，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。•入院查体：双侧肾脏不能触及，双肾区无叩痛，输尿管行径无压痛，膀胱区未触及异常隆起。•彩超：右输尿管上段结石，大小约1.0*0.6cm，右肾积水。•入院诊断：右输尿管上段结石、右肾积水。问题一•若你是该患者的首诊医师，下一步要完善的哪些相关检查？解决问题一，先要解决下面三个问题1.输尿管结石的典型症状是什么？先打败他们三个再说吧！3.输尿管结石常用的检查方法有哪些？2.需要与哪些疾病鉴别典型症状•肾绞痛：阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，沿输尿管行径放射（上段结石多放射至下腹部，中下段结石多放射至会阴部），查体：肾区叩击痛•伴随症状：恶心、呕吐；血尿；膀胱刺激征状•其他症状：发热、畏寒、腹部肿块、肾功能异常、无尿等肾脏体表投影：肾区叩击痛鉴别诊断：•阑尾炎（转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛及反跳痛，可查彩超）•胆囊炎（Murphy氏征，可查彩超）•胰腺炎（腹部压痛、腹膜刺激征，可查血尿淀粉酶）•消化道穿孔（突发剧烈腹痛，刀割或烧灼样痛，持续性，可查腹部立位片）•肠梗阻（持续性疼痛、腹胀、肛门停止排便排气，可查腹部立位片）•腰椎或腰肌病变（腰椎、椎旁的叩击痛、不能弯腰拾物，有劳累病史）•女性患者还应和卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等疾病鉴别（可查彩超）你不是，我才是呢！输尿管结石常用检查•尿常规：常有血尿•彩超：对下段结石及较小的结石敏感性较低•KUB：5%阴性结石无法检出•CT平扫：1cm以上结石敏感性和特异性高•IVU（静脉肾盂造影）：可了解梗阻及肾排泄功能情况•CTU（泌尿系统三维重建）：准确判断结石部位、大小、梗阻等情况，价格高、放射剂量大，一般作为术前检查输尿管结石其他检查•MRU（磁共振尿路成像）：不适合X线检查（如孕妇、小孩）以及肾功能损伤的患者；•RGP（逆行肾盂造影）:IVU显影不满意，排除结石下方的梗阻和狭窄•ECT（放射性核素检查）：了解肾功能、肾脏灌注情况彩超表现KUB表现CT表现IVU表现CTU表现CTU表现CTU表现诊断已明确！那该怎么治？问题二•该患者已诊断明确，下一步应该选择什么治疗方法？就你问题多！我想问你个问题！解决问题二，先要解决下面三个问题•1.输尿管结石的治疗原则是什么？•2.输尿管结石有哪些治疗方法？•3.这些治疗方法的适应症分别是什么？来，你们三个一起上！治疗原则•最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。•BTY：双侧上尿路结石的治疗原则？输尿管的影像学分段输尿管结石的常用治疗方法•排石治疗•体外冲击波碎石•输尿管镜碎石术•经皮肾镜碎石术•输尿管切开取石术•腹腔镜切开取石术排石治疗排石治疗的适应证•（1）结石直径0.5-1.0cm，小于0.6cm的结石排出几率较大；•（2）结石表面光滑；•（3）结石以下尿路无梗阻；•（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。排石方法•（1）每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。•（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。•（3）口服α-受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂:坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。•（4）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。体外冲击波碎石（ESWL）•ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL，＞1cm的结石及输尿管中段结石不建议首选ESWl。•大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。体外冲击波碎石输尿管镜碎石术（URS）适应证•(1)输尿管下段结石；•(2)输尿管中段结石；•(3)ESWL失败后的输尿管上段结石；•(4)停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。输尿管镜输尿管镜术中操作经皮肾镜碎石术（PNL）适应症(输尿管上段L4横突以上的结石)：•(1)梗阻较重或长径1.5cm的大结石；•(2)或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效；•(3)输尿管置镜失败的输尿管结石。经皮肾镜碎石术输尿管切开取石术（腹腔镜）适应证•(1)ESWL、URS和PNL存在禁忌证。•(2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。•(3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。讨论•该患者适合那种治疗方法？•治疗前有哪些注意事项？输尿管结石治疗进展•数字化输尿管镜•超大角度的输尿管软镜•新型阻石篮、套石篮•微通道经皮肾镜高清的图像更大的操作通道方便的视频调节新型输尿管软镜有两个末端调节旋钮的软输尿管：A仅调节其中一个旋钮；B同时调节两个旋钮，软镜末端弯曲角度更大末端能够超大角度弯曲可多层折叠阻塞膜新型阻石篮ABCA,像导丝一样越过嵌顿的结石；B,多层折叠后阻塞输尿管，防止结石逆流，也可缓冲部分能量，减少管腔的损伤；C，结石粉碎后，阻塞膜在收回的过程中，彻底清除结石碎片思考题•患者术前排尿时排出结石一枚，该如何处理？•患者突发寒战、发热，该如何处理？应如何选择手术方式？谢谢！